住院医师手写病历评分表.docx

住院医师手写病历评分表

?XX专业基地手写病历评分表

专业基地：???

培训对象姓名：??????????所在科室：

考核内容

考核内容及评分标准

扣分

满分

得分

一、主诉??（5分）??

1.?主要症状及或患病时间有错误。

扣2分

5

2.?主要症状及或患病时间有遗漏。

扣1分

3.?主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）。???

扣2分

二、现病史（30分）

1.?起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因。?????

扣1-2分

30

2.?发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏。

扣2-3分

3.?主要症状特点未加描述或描述不清。

扣3-5分

4.?伴随症状不清。????????

扣2-4分

5.?有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清。

扣2-4分

6.?诊疗经过叙述不全面。??????

扣2-4分

7.?一般状况未叙述。????????

扣2-3分

8.?现病史与主诉内容不一致。????

扣5-10分

三、其它病史（10分）

1.?项目有遗漏者。?????????

扣1-5分

10

2.?有关阴性病史未提及。??????

扣1-5分

3.?顺序错误。???????????

扣1-2分

四、体格检查（30分）

1.?项目有遗漏者。?????????

扣2-10分

30

2.?重要阳性、阴性体征遗漏。???

扣2-10分

3.?顺序错误。???????????

扣2分

4.?结果错误。???????????

扣5-10分

5.?重要体征特点描述不全或不确切。?

扣2-10分

6.?专科情况描述不全或不确切。?

扣2-10分

五、辅助检查（5分）

血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确。

每项扣1-2分

5

六、病历摘要（10分）

1.?入院主要症状（原因）与时间/一般情况/重要的既往史/阳性体征及主要辅助检查。

遗漏1项扣1分

10

2.?叙述过繁、过简、语句不通顺。????

扣1-2分

七、诊断?（10分）

1.?主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）。???

扣2-5分

10

2.?次要诊断遗漏或有错误，不规范。??

扣1-3分

3.?诊断主次顺序错误。????????

扣1-2分

?????????????????????????????总分

100

指导老师签名：??????日期：???年??月??日