脑血管病（版本）.ppt

外科治疗——手术适应证 基地节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml） 小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水 重症脑室出血（脑室铸型） 如何计算出血量呢？ 外科治疗——常用手术方法 小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术：中线结构移位和初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血) 康复治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复，提高生活质量 蛛网膜下腔出血 SUBARACHNOID HEMORRHAGE, SAH 自发性蛛网膜下腔出血：动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔 临床表现 发病诱因——激动、用力排便等 突然出现剧烈的爆炸样头痛 可有短暂意识障碍或精神症状 体查脑膜刺激征 常见并发症 再出血 脑血管痉孪 脑积水 其它 辅助检查 1、CT: 首选检查，可检出90%以上的SAH 2、MR检查 发病1～2周后，CT不能提供SAH证据时 采用 3、CSF检查：脑脊液呈均匀血性，压力明 显增高 4、TCD监测：监测SAH后脑血管痉挛 辅助检查 5、脑血管造影: 可发现动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等SAH病因 诊 断 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激 征 伴或不伴意识模糊、反应迟钝 检查无局灶性神经体征 临床确诊SAH CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高和血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 鉴别诊断 突然发生剧烈头痛或伴恶心呕吐，与各类脑膜炎鉴别； 有颈硬和脑膜刺激征，与代谢或中毒性脑病相鉴别； 无其它神经系统定位体征，与脑出血、脑梗塞鉴别。 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 治 疗 内科治疗 1、绝对卧床休息4—6周，对症处理 2、抗脑水肿 3、防治再出血，用抗纤维蛋白溶解剂 4、防治脑血管痉挛—钙拮抗剂 5、脑脊液置换疗法 治 疗 外科手术 根治动脉瘤、动静脉畸形 本章教学目标 掌握脑血管疾病的病因和发病机理 掌握常见脑血管疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉常见脑血管疾病的防治原则 思考题 一 女性患者，61岁，晨起家人发现言语不利，左侧肢体活动不能3小时来诊 入院查体：双眼向右侧共同偏视，左侧上下肢体肌力0级，左侧偏身痛觉减退，左下肢病理反射阳性 起病当天头颅CT正常 请定位定性，依据是什么 思考题 二 男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识障碍1小时来诊。途中呕吐胃内容物一次 患者有高血压病史3年 入院查体：浅昏迷，血压180/110mmHg，双眼向左凝视，颈硬，痛刺激左侧肢体有不自主活动，右侧肢体未见活动，右下肢病理反射阳性 头颅CT显示左基底节区高密度病灶 请定位定性,依据是什么 再 见 诊 断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 鉴别诊断 脑出血 脑栓塞 颅内占位性病变 脑梗死与脑出血的鉴别要点 (起病状态和起病速度最重要) 治 疗 急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药和外科治疗可取得较好疗效 ；注意血压的管理 早期诊断和超早期治疗至关重要 康复治疗：早期进行，个体化原则 腔隙性脑梗死 LACUNAR INFARCT 长期高血压引起 脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙 是最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%，许多病例无临床症状 临床表现 中老年高血压病患者，男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病 多样性临床综合征 特点——症状较轻、体征单一、预后较好 临床表现——经典的腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-he