脑血管病CBL.pdf

北京大学第一医院 孙葳 Q：身边有人出现哪些症状，你会想到有可能是急性 脑血管病？ Q：身边有人出现哪些症状，你会想到有可能是急性 脑血管病？ FAST  Facial drooping Arm weakness  Speech difficulties Time 头眼面口手脚快 主诉 患者XXX ，男性，71岁，2014年X月X 日急诊入院。 主诉：突发右侧上下肢力弱、言语不清10小时 接诊患者后，  初步考虑诊断有哪些可能疾病？  你会围绕哪些症状进行问诊？ 现病史  现病史：10小时前（清晨7Am ）患者睡醒时，右侧上下肢 轻微力弱，可以自行行走，右上肢可以抬举，右手可以持 物，话少，轻微言语不清，尚能交谈。2小时前加重，右上 肢抬举费力，右下肢行走拖曳，言语不清加重，只能说简 短的句子和词语。  要点：  主要阳性症状  发病时间  伴随症状  重要阴性症状  发病形式（静态/动态）  演进过程（好转/不变/加重） 既往史、个人史、家族史 既往史：高血压10年，近2年开始服用降压药，氯沙坦 50mg Qd，血压130 －150/85 －90mmHg 。吸烟40年， 每日10支。不饮酒。否认糖尿病史。 个人史和家族史：否认家族遗传性疾病和类似疾病史。 否认药物过敏史。右利手。  要点：  TIA或脑血管病史  既往疾病  既往功能状态 问诊注意事项总结 1. 您哪儿不好？  症状，主要症状，阳性症状 2. 什么时候得的病？几点？  发病时间 3. 当时正在做什么？  起病形式动态/静态 4. 现在和刚得病时比，好一些？  病情演变 重一些？还是没变化？ 5. 之前有没有诱因？  诱因 6. 之前有没有类似症状？  TIA或脑血管病史 7. 其他的病？治疗？  既往疾病 8. 病前情况？  既往功能状态 9. 有没有医保？  医疗花费 10. 家庭情况？家人？谁做主？  社会学因素 体格检查 Bp 170/90mmHg， 神志清楚。听理解可，能执行简单的指令；口语表达 差，只能说简单的字词，复述差。 双侧瞳孔等大，园，直径3.5mm ，对光反射灵敏。右 侧面部痛觉减退。右侧鼻唇沟变浅。伸舌偏右。 右侧偏身痛觉减退，触觉和深感觉查体不能合作。 右上肢肌力II级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌张 力减低，右侧腱反射减低，右上肢Hoffman’s sign （＋），右下肢Babinski’s sign （＋），右下肢 Chaddock’s sign （＋）。 颈无抵抗，双侧Kernig’s 征阴性。 思考题： 定位诊断和依据 定性诊断和鉴别诊断依据，注意总结临床特点（起病 方式，演进，其它需要补充的重要既往史）与潜在病 因和发病机制的关系 如何安排急诊下一步辅助检查？ 治疗原则，能否溶栓（如何溯源发病时间与溶栓时间 窗的关系） 定位诊断  依据：阳性体征，和重要的阴性症状和体征  口语表达差  右侧面部痛觉减退  右侧中枢性面舌瘫  右侧上下肢痛觉减退  右侧肢体中枢性偏瘫  综合解剖定位  责任血管定位 定位诊断  口语表达差，运动性失语，→Broca 区，额上回后部 与语言优势半球（左半球）语言皮层代表区联系的皮 层下纤维。 右侧面部痛觉减退，→左侧丘脑皮质束。 右侧上下肢痛觉减退，→左侧丘脑皮质束。