附表：野生动物保护管理行政许可事项申请表（示范） (1).pdf

附表

野生动物保护管理行政许可事项申请表

申请人名称张xx代理人名称王xx

地址、邮编及电话xx省xx市xx区xx路xx号；138xxx地址、邮编及电话xx省xx市xx区xx路xx号；138xxx

身份证明类身份证明类

法定代表人姓名李xx123xxx法定代表人姓名赵xx123xxx

型及号码型及号码

申请出售国家一级保护野生动物双角犀鸟（Bucerosbicornis）10只，作为人工繁育及展示。人工繁育地点为：xx省

xx市xx区xx路xx号，展示的地点为：xx省xx市xx区xx路xx号。合作方式为购买。

申请

事由

注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。如申请变更或延续，

请注明变更事项或延期期限。

涉及物种

中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别单位或规格数量

Buceros

双角犀鸟一级附录Ⅰ只10

bicornis

证明野生动物或其产品来源的有效文件或相关材料。

野生动物活体信息或制品说明，引进野生动物活体开展人工繁育活动的，应具备人工繁育条件的有关材料。

附

件

材

料

注：列明本申请所附的各项材料。

张xx

联系人

申请单位领导签字及盖章：

姓名

138xxx

联系电话、

日期：年月日

传真

xx省xx市xx区xx路xx号

委托代理人签字及盖章：

通讯地址

日期：年月日

填表说明

1()

、“申请单位名称个人”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、

街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。

2、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单

位法定代表人为不同自然人。