附表：野生动物保护管理行政许可事项申请表（示范）.docx

附表

野生动物保护管理行政许可事项申请表

申请人名称

张xx

代理人名称

王xx

地址、邮编及电话

xx省xx市xx区xx路xx号；138xxx

地址、邮编及电话

xx省xx市xx区xx路xx号；138xxx

法定代表人姓名

李xx

身份证明类型及号码

123xxx

法定代表人姓名

赵xx

身份证明类型及号码

123xxx

申请

事由

申请出售拍摄国家一级保护野生动物双角犀鸟（Bucerosbicornis）10只，作为人工繁育及展示科普宣传。人工繁育拍摄地点为：xx省xx市xx区xx路xx号，由xxx机构代理。展示的地点为：xx省xx市xx区xx路xx号。合作方式为购买。

注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。如申请变更或延续，请注明变更事项或延期期限。

涉及物种

中文名

拉丁学名

我国保护级别

公约保护级别

单位或规格

数量

双角犀鸟

Bucerosbicornis

一级

附录Ⅰ

只

10

附

件

材

料

1.拍摄实施方案。

2.拍摄目的有关材料证明野生动物或其产品来源的有效文件或相关材料。

野生动物活体信息或制品说明，引进野生动物活体开展人工繁育活动的，应具备人工繁育条件的有关材料。

注：列明本申请所附的各项材料。

申请单位领导签字及盖章：

日期：年月日

联系人

姓名

张xx

联系电话、

传真

138xxx

委托代理人签字及盖章：

日期：年月日

通讯地址

xx省xx市xx区xx路xx号

填表说明

1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。

2、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。