脑出血病人护理查房.ppt

护理目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症第59页,共80页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据1．急性意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。第60页,共80页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）(2)生活护理：营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等保持大便通畅和肢体功能位置第61页,共80页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。第62页,共80页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）2．潜在并发症脑疝评估有无脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。第63页,共80页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）3．潜在并发症上消化道出血观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。心理支持:解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等用药护理第64页,共80页，2024年2月25日，星期天脑室引流管的护理脑室引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一可用于各种脑室内出血的治疗第65页,共80页，2024年2月25日，星期天脑室引流管的护理脑室引流高度b严格无菌操作，防止感染a观察引流物性状d拔管护理f保持引流管的通畅e第66页,共80页，2024年2月25日，星期天1严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染第67页,共80页，2024年2月25日，星期天脑室引流滚的护理第68页,共80页，2024年2月25日，星期天3引流速度及量的控制切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量引流量不应超过500ml/24h第69页,共80页，2024年2月25日，星期天4观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀术后1-2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性.如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检第70页,共80页，2024年2月25日，星期天5保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入第71页,共80页，2024年2月25日，星期天6拔管护理一般术后3-4d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7d。拔管前1d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生第72页,共80页，2024年2月25日，星期天全脑血管造影术的护理第73页,共80页，2024年2月25日，星期天3术后护理第74页,共80页，2024年2月25日，星期天第75页,共80页，2024年2月25日，星期天第76页,共80页，2024年2月25日，星期天第77页,共80页，2024年2月25日，星期天其他护理诊断/问题1．生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或医源性限制（绝对卧床）