制造所危険物贮蔵所廃止届出书取扱所.PDF

様式第１７ （第８条関係） 製 造 所 危 険 物 貯 蔵 所 廃 止 届 出 書 取 扱 所 年　　月　　日 　稲沢市長　　　　　　　　　　殿 届出者 　住　所 （電話 　　　　　） 　氏　名 　　　　　　　　　　　　　㊞ 住　所 電話 設　 置 　者 氏　名 設 置 場 所 設 置 の 許 可 年 月 日 　　　　　年　　月　　日 　　 第 　　　　　号 及 び 許 可 番 号 設置の完成検査年月日 　　　　　年　　月　　日 　　 第 　　　　　号 及 び 検 査 番 号 貯 蔵 所 又 は 製 造 所 等 の 別 取扱所の区分 危険物の類、品名(指 指定数量 定 数 量 ) 、 最 大 数 量 の倍数　 廃 止 年 月 日 廃 止 の 理 由 残 存 危 険 物 の 処 理 ※　 受　 付　 欄 ※　 経　 過　　欄 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に 　　　　該当する指定数量を記載すること。 　　　４　※印の欄は、記入しないこと。 様式第１７ （第８条関係） （　記　載　例　） 製 造 所 危 険 物 貯 蔵 所 廃 止 届 出 書 取 扱 所 ○○年○○月○○ 日 　稲沢市長　　　　　　　　　　殿 届出者 （設置者と同じ） 　住　所 （電話 　　　　　） 　氏　名 　　　　　　　　　　　　　㊞ 住　所 　○○市○○町○○丁目○番○号 電話 ○○○○(○○)○○○○ 設　 置 　者 氏　名 　○○○○○○株式会社　 代表取締役 ○ ○ ○ ○ 設 置 場 所 　稲沢市○○町○○丁目○番○号 設 置 の 許 可 年 月 日