培训课件--意识障碍的诊断与治疗.PPT

* * * * * * * * * * * 昏迷的急救处理 保持呼吸道通畅 吸氧 建立静脉通道，根据不同病情选择液体 休克者注意维持循环功能，改善微循环，维持血压 保持酸碱、渗透压和电解质平衡 昏迷的急救处理 控制痫性发作 (GS,VB1) 控制高热,治疗及预防感染 降低颅压、治疗脑水肿 控制兴奋状态 促进脑代谢及苏醒治疗 营养支持 加强基础及专科护理，防止并发症 病因治疗 颅内疾病 系统性疾病 中毒性疾病 有特异性药物治疗的急性意识障碍 慢性意识障碍的非特异性治疗 促甲状腺释放激素(TRH) 适用于头部外伤、蛛网膜下腔出血引起的慢性意识障碍(除外昏迷、半昏迷，意识障碍持续3周以内)。也可改善两侧旁正中丘脑梗塞引起的痴呆和情感淡漠。副作用少，既往有抽搐和大脑皮质病变的病例禁用 金刚烷胺 适用脑梗塞后遗症(意志和自发性减退） 其他 溴隐亭、胞二磷胆碱、氯脂醒、左旋多巴和脑脊髓电刺激可改善意识水平 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 意识障碍的诊断程序 病史 体格检查 辅助检查 病 史 现病史:诱发因素、发病形式现场经过、病情演变及发展情况，有无伴随症状和体征 既往史:急慢性疾病及服药史 个人史:患者的年龄、职业、性格特点 注意简洁扼要向家属及知情人了解 现病史 既往史 药物史 体格检查 生命体征检查 全身检查 神经系统检查 注意突出重点，强调快而准确 意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级 体温 升高提示感染、体温调节中枢病变。 过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量 脉搏 不齐可能为心脏病 微弱无力提示休克或内出血等 过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象 过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征 呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸 桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸 血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血 过低可能为晕厥、休克、深昏迷状态 全身体检 气味：酒味、肝臭味、苹果味、大蒜味、尿臭味　　 皮肤粘膜：黄染、紫绀、苍白、潮红、皮下瘀斑、多汗 头面部：皮下瘀斑或头皮血肿 胸部：听诊是否罗音、心律失常 腹部：肝、脾肿大合并腹水者 四肢：肌束震颤、双手扑翼样震颤、杵状指、双下肢可凹性水肿 对 昏 迷患者的 视诊 神经系统体检 重点 有无局灶神经系统体征 有无脑膜刺激征 有无颅内高压 以判断是否存在颅内病变 （昏迷程度、呼吸形式、眼部体征、运动功能） 颅神经检查及临床意义 瞳孔 眼底 眼球位置及运动 角膜反射 颜面症候 判断是否存在颅神经损害 运动功能检查及其临床意义 注意肢体姿势 位置 自主活动 对刺激的反应或落臂征检查 深昏迷者判断较困难 判断是否存在肢体瘫痪 感觉检查及其临床意义 浅昏迷者对疼痛刺激有反应 观察疼痛刺激是否出现皱眉、躲避等反应 深昏迷者则感觉完全丧失，判断困难 判断是否存在感觉障碍 反射检查及其临床意义 深、浅反射 病理反射 深昏迷者则意义不大 注意反射是否对称 脑膜刺激征及其临床意义 脑膜刺激征阳性 脑膜本身病变 颅内病变累及脑膜 脑疝 注意是否脑膜刺激征阳性 辅助检查 对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大 常规检查 血液生化 特殊检查 特殊检查 脑脊液检查 头颅影像学检查 脑电图 其他特殊检查 定位体征(+)检查选择 考虑是颅内局灶性病变时，首先要进行头部X线CT扫描，当CT未见异常时，要做MRI(T 加权像和弥散加权像)、脑梗塞时还可用超声波检查、MRA、脑血管造影等进行评价 部分代谢性脑病和中枢神经系统感染性疾病中有的也可以出现定位体征，必要进行血常规、血液生化、血糖、尿常规、脑脊液检查 在影像学检查、脑脊液等检查未见异常时，对那些原因不明的意识障碍和伴有偏瘫的意识障碍患者有必要做血气分析等检查，与心因性疾病的鉴别也很必要 定位体征(一)检查选择 代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的可能性较大，要进行血、尿、脑脊液和脑电图检查。 在怀疑中毒性疾病时要洗胃，对胃内容物进行检查，以及血、尿液的药物检查等，标本要保存。 即使没有脑膜刺激征，在有发热的情况下，也有必要进行中枢神经系统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检查。 部分脑梗塞(旁正中丘脑中脑梗塞）可无定位体征而处于昏迷状态，以上检查均未见异常有必要进行头部CT及MRI检查 昏迷的诊断思路 首先鉴别是否昏迷 是颅内病变还是颅外