腹腔镜下胆囊切除术及护理要点.ppt

查房内容 概述 胆囊相关解剖 病例简介 手术准备 手术步骤及手术配合 相关护理问题及措施 概述 胆囊炎、胆囊结石  是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。 胆 囊 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。 胆囊的解剖 胆囊的解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。 胆囊的解剖 胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.0~12.0cm，宽3.0~5.0cm，容积约40~60ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。 胆囊的解剖 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。 胆囊的解剖 胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。 胆囊的解剖 胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角） 胆囊的功能 (1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空 胆囊结石形成的危险因素 感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积 代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石 与疾病相关的健康史及生活史 1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食 2、某些肠道疾病 3、不能按时进餐 4、胆道感染、胆囊壁炎症 5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等 6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传 临床表现 30％胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 －－结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能 胆囊嵌顿时临床表现 症状 －－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 －－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等 胆囊嵌顿时临床表现 体征 －－右上腹有压痛 －－右上腹触及肿大胆囊 －－Murphy征阳性 治疗原则 手术治疗 －－腹腔镜胆囊切除术 －－胆囊切除术 －－胆囊切除术＋胆总管探查术 非手术治疗 －－合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法 腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证 有症状的胆囊结石 有症状的非结石性慢性胆囊炎 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 急性胆囊炎 部分无症状胆囊结石 腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证 1.疑有胆囊癌； 2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄； 3.肝硬化并门脉高压； 4.有凝血机制障碍及出血倾向； 5.腹腔内严重感染及腹膜炎； 6.妊娠合并胆石症； 7。Mirizzi综合症； 8.合并胆肠瘘； 9.严重心肺功能障碍及 不能耐受气管插管全身麻醉； 10.腹腔内广泛而严重粘连； 11.不易建立人工气腹。 病例分析 姓名：查某某 出生地：安徽铜陵 性别：女 入院日期：2016年2月15日 年龄：51岁 病史陈述者：患者本人 主诉：近一年来感反复右上腹隐痛不适，伴后背部反射性疼痛。 现病史：患者近一年来感反复右上腹隐痛不适，伴后背部反射性疼痛。未曾及剧烈发作。来我院检查B超示：胆囊结石。未手术治疗及药物治疗，今腹痛发作，来我院复查，B超示;肝右叶偏强回声块（血管瘤可能），胆囊炎并多发结石。 入院记录 既往史：平素健康状况：良好；否认传染病史；否认手术外伤史及过敏史；无输血史：无肝炎肺结核病史，无糖尿病及高血压史。 入院诊断：1、慢性胆囊炎并结石，2、肝右叶血管瘤 治疗方案：手术治疗 体格检查：生命体征平稳，腹软，未及明显包块，无压痛生命体征平稳，皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。 腹部检查：腹平软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Murphy’s征（+），可触及肿大胆囊 辅助检查 B超检查提示：肝