《董监高声明及承诺书》.doc
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附件1
董事声明及承诺书
第一部分 声 明
一、基本情况
1.公司名称：
2.公司股票简称： 股票代码：
3.本人姓名： 职务：
4.别名：
5.曾用名：
6.出生日期：
7.住址：
8.国籍：
9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：
10.专业资格（如适用）：
11.身份证号码：
12.护照号码（如适用）：
13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶
14．最近五年的工作经历：
二、是否有配偶、父母、年满 18 周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？
是□ 否□
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是□ 否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在该公司任职的情况。
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？
是□ 否□
如是，请详细说明。
五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？
是□ 否□
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司
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