儿童哮喘治疗方案的选择.ppt

* * * * * * * * * * * * * 急性发作后泼尼松龙干预治疗的患者比例对照 Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011 呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照 Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011 入选标准 过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用≥3个月） mAPI阳性 其中至少有1次发作需要应用全身激素者 或至少有1次需要急诊监护或住院者 在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天, 夜间觉醒少于2晚者 排除标准 过去一年中因喘息曾接受6次以上全身激素治疗者 过去一年中因喘息曾住院超过2次者 MIST研究对象（12～53月龄儿童） Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011 * MIST 结论 MIST 是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量布地奈德混悬液与每日雾化吸入低剂量布地奈德混悬液进行比较的研究 研究结论建议对于符合上述研究标准的喘息患儿 间断使用7天高剂量布地奈德雾化吸入治疗 与每日低剂量相比，更推荐间断高剂量应用 结果相似 使用频次更少 更少剂量ICS暴露：ICS剂量间断使用组为 49.9mg; 每日低剂量组104 mg Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011 MIST研究的问题 研究≠现实生活 观察期近一年 反复喘息频次高或严重的患儿未纳入 雾化吸入布地奈德混悬液7天，能否完全解除症状? 病史 4岁男孩， 有呼吸道病毒感染诱发喘息病史 在运动，尤其是吸入冷空气时症状加重 曾急性症状多次就诊，有3次口服皮质激素，2次急诊就诊史，无住院史 婴儿期曾有面部湿疹、父幼年有哮喘 体检：肺部少量呼气相喘鸣，无湿罗音 胸部X-线显示 过度充气 过敏原皮肤试验显示户尘螨和交链孢霉阳性 治疗经过 在第3次症状加重需要使用布地奈德混悬液1 mg Bid 雾化吸入治疗 持续7天后，减量为布地奈德 混悬液0.5 mg Bid 雾化吸入 在其后的治疗期间, 患儿咳嗽症状减轻和运动耐力增强，但经常鼻部症状 之后如何治疗？？？ 多数哮喘患者伴有变应性鼻炎 约 80% 的哮喘患者伴有变应性鼻炎 单纯哮喘 单纯变应性鼻炎 变应性鼻炎+ 哮喘 Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.. 哮喘教育 环境控制 哮喘治疗方案 低剂量ICS 加缓释茶碱 缓释茶碱 低剂量ICS 加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中/高剂量ICS 白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂） 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中/高剂量ICS 加LABA 低剂量ICS 加LABA 低剂量ICS 加用一种或多种 加用一种或多种 选择一种 选择一种 可选择 控制药物 按需使用速效?2-受体激动剂 按需使用速效 ?2-受体激动剂 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加 降低 Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 哮喘炎症的双通道 糖皮质激素不能抑制有症状的哮喘病人 气道中的半胱氨酰白三烯的形成 抑制对糖皮质激素敏感的介质的作用 阻断半胱氨酰白三烯的作用 吸入糖皮质激素 孟鲁司特 对糖皮质激素敏感的介质在哮喘炎症中扮演重要角色 半胱氨酰白三烯在哮喘炎症中扮演重要角色 双通道 13. Peters-Golden M, Sampson AP. J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42; 14.Bisgaard H. Allergy 2001;56(suppl 66):7-11 白三烯调节剂在哮喘及 哮喘合并变应性鼻炎中的应用 白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位 白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻炎中的作用 Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32. FEV1自基线的改变（L） P = 0.008 孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160 ml -0.1 -0.05 0 0.05 0.1 0.15 0.2 安慰剂 孟鲁司特 第2级白三烯调