《髋关节翻修术》.doc

全髋翻修术之一全髋关节置换疼痛的评估Ardeshir Y Bonshahi Anil K Gambhir摘要：全髋置换术是常见的和有效手术，成功率高。本文论述了全髋关节置换疼痛的病因学并对疼痛进行评估。在很多病例中，病史、物理检查和恰当的研究可以确定全髋关节置换疼痛的原因，因而可以适当的治疗。引言：仅在美国，在2015年估计每年有60万例髋关节置换（THR）和140万例全膝置换手术[1]。THR的长期随访结果是优良的，该手术对于髋部疾病的患者，能减轻疼痛、改善功能、提高生活质量，在卫生行业被视为最具性价比的干预之一[2，3]。病人的期望在很大程度上预测了术后满意度。Mancuso[4]等发现60%的病人期待疼痛减轻，那些希望能返回非必须活动的病人满意度最小（75%）。少部分病人仍然感到疼痛，一部分没有明显原因，因而治疗困难。Birtton等[5]建议使用疼痛指数作为主要结果来衡量全髋术后，因为术后疼痛仍然是最敏感的成功预测指标之一。他们研究了超过2000例病人THR术后疼痛自然进程，证实了在最初的6个月疼痛有很大改善，在随后两年进展较小。在四年之后，疼痛级别逐渐的持续的恶化。历史：详细的病史和物理检查对于缩小鉴别诊断和更集中的调查是很重要的。记录疼痛的特征、起始、持续时间、频率、部位和减轻和加重因素是很重要的。疼痛和术前相似，可能提示由原始诊断/病因而导致的全髋置换可能是错误的，需要排除引起疼痛的其他病因。如果疼痛和术前不同，可能和手术相关性更大。持续性疼痛，没有间隔，提示感染、骨折、撞击或非骨水泥假体初始稳定性的丧失。迟发疼痛见于无菌性松动、低度感染、骨溶解，或不稳。经常性疼痛，休息或夜间疼痛，提示脓毒或肿瘤。起立痛－疼痛诱因为坐位起立去行走，指示假体松动，疼痛和活动相关，休息减轻提示神经或血管性跛行，滑囊炎，髂腰肌肌腱炎或松动。疼痛部位是重要的。疼痛局敢于大转子的原因为转子钢丝，滑囊炎或骨不连。腹股沟痛常常和髋臼问题相关，但偶而可因为腹股沟疝或髂腰肌激惹。偶然臀深部疼痛由髋臼松动引起，但更常和下腰背、骶髂关节、神经原性问题特别是伴发神经根痛疼痛等因素相关。后者应该可以从大腿疼痛或可能是股骨松动涉及的膝痛来鉴别。尤其是，股骨假体干顶部的松动，如果它接触股骨皮质的后侧，能引起大腿后侧疼痛。然而，有些病人具有固定良好的骨水泥或非骨水泥型假体干，仍然发生大腿痛而没有明显原因。正如应当考虑记录的任何直接的疼痛原因如创伤、可能导致骨折的摔倒、松动开端、手术相关因素等，而伤口延迟愈合，术后血肿形成，持续伤口渗出，延长住院日，抗生素的使用和远处感染等可能提示脓肿的情况也要考虑。感染常见于共存疾病如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎和免疫抵制性疾病，女性病人的疼痛和月经的任何相关性，如子宫内膜异位和其他妇科疾病应被记录。应该回顾尽可能多的明确即往住院史包括手术细节（手术入路，内固定物等）。检查临床检查从观察病人步态、寻找畸形开始，其他如止痛药，Trendelenburg征（反映直接外侧切口后外展肌无力）或短肢步态。肢体长度不一致应该当测量病人站立有递增的砖块上直到骨盆在真实水平，明显肢体长度不一致可见骨盆倾斜和脊柱侧凸。渐进的肢体短缩可能和某一组件下沉和关。检查皮肤疤痕位置，窦道，炎症，髋周包块和触诊疼痛区域，如转子滑囊炎和深部神经瘤。活动范围需要估计，特别注意任何疼痛激发试验。疼痛在极度的关节活动时可能与撞击或松动有关。然而疼痛在活动范围中自始至终可能提示炎症过程或感染。在髋关节抵抗屈曲时疼痛提醒髂腰肌肌腱炎。检查应该包括同侧膝和双下肢神经血管检查。鉴别诊断引起全髋置换疼痛的可能病因分为内在病因和外在病因（见表1）内在病因：无菌性松动：在瑞典70%的髋翻修的原因为无菌性松动，知道使用的假体类型很重要，有一些假体设计导致早期失败。其中早期股骨干假体失败的最引人注目的报道是Capital全髋（英国3-M公司）。在26个月的随访中，其明确的松动率为16%，另外有8%为可能松动。在英国大概有5000例股骨干假体植入，5年的失败率估计在20%[9]。松动在其早期通常是无症状的，特别是髋臼松动。后期表现可能为腹股沟或大腿疼痛，有时，髋臼松动表现为臀深部不适（见图1）。图1：右髋置换术后疼痛，鉴别诊断无菌骨溶解或感染。髋关节抽吸显示没有细菌。一步法行全髋翻修减轻了疼痛。感染：深部感染对于病人和医生来讲都是挑战性的并发症。英国医学研究委员[10]在一项大范围回顾中报道，关节置换术后感染率在0.3%－2.2%[11]。Fitzgerald[12]等对关节假体感染进行分型：I型：急性暴发性感染，通常发生于6周内II型：延迟脓毒症，或慢性无痛性感染III型：之前良好功能的髋关节置换迟发血源性