文档详情

【2017年整理】【病例分享】第3期 绝经期综合征1例.docx

发布:2017-01-13约3.24万字共27页下载文档
文本预览下载声明
【病例分享】第3期?绝经期综合征1例 2014-09-30? HYPERLINK javascript:void(0); 中国生殖内分泌网 【病历资料】 该病例来自新疆医科大学第一附属医院妇科生殖中心绝经门诊 患者张xx,55岁,医务人员。 1、主诉 潮热、盗汗、心烦、失眠三年余。 2、现病史 患者于四年前(51岁)绝经,绝经后即出现潮热、多汗、心烦、易激惹、乏力、睡眠障碍、逐渐出现阴道黏膜皲裂,并伴有心慌、气短等不适症状,日渐加重,有时无法正常生活和工作,曾在工作期间突发眩晕、不能站立、呼吸困难、给予吸氧后缓解,自以为惟患心血管系统疾病,曾经到心血管科就医,给予营养心肌、改善心、脑血管循环药物(具体不详),住院治疗两周,出院后仍无明显改善,上述症状持续达两年多时间,患者无法忍耐,就诊妇科门诊,详细询问患者体征及病史,并完善相关辅助检查后,诊断为:“围绝经期综合征”。详细询问患者家族史和既往史,其母亲患有子宫内膜癌、乳腺癌病史,医生建议患者通过改善饮食、加强运动及调解植物神经功能等方式改善更年期症状,不建议HRT。但患者围绝经期症状频繁发生,以至影响生活,为改善症状,在严密的监护下,先行口服替勃龙每日2.5mg,阴道局部使用雌三醇软膏(欧唯亭)每周2次,一月后,上述症状并无明显改善,且有加重趋势,患者在咨询妇科专业医师后,开始口服安今益,每日1片,仅一周后,所有症状明显缓解,但入眠困难改善不明显,给予阿普唑伦一日一片,尚可入眠,三月后各项不适症状均得以明显改善,检查甘油三酯(TG)从3.6mmol/L→TG:2.94mmol/L。持续服药(安今益)一年余,患者先前的各项不适症状基本消失,能够有序进行日常生活和工作,但睡眠障碍时有发生,停服阿普唑仑改服氯硝西泮,每日口服1/4片可以保障睡眠,至今患者口服安今益两年,平素也注重适当的运动。精神,饮食、睡眠都很正常。血清甘油三酯(TG)从3.6mmol/L→TG:2.21mmol/L→1.6mmol/L;脂肪肝中度变为轻度; 3、既往史 健康,否认药物过敏史、传染病史及家族遗传病史,无手术及外伤史。G2P1,人流1次。 4、妇科检查 外阴:经产型,阴道通畅,未见粘膜充血;宫颈:光滑;子宫前位,略小;双附件区未触及包块,无压痛。 5、辅助检查 2013年单位体检结果 血、尿常规、胸片、乳腺超声:未见异常 肝脏超声:肝左叶可见1.1*1.0cm无回声区,壁薄,边缘光滑,前壁和后壁回声增强,后方回声显著增强,具有侧方声影,CDFI:囊内和囊壁内均未见血流信号,肝实质回声弥漫细密增强,分布均匀,回声随深度显著衰减。胆囊切除术后,胆总管内径0.6cm,肝内胆管未见扩张。脾、胰、双肾未见异常;提示:脂肪肝,肝左叶囊肿。 经阴道超声:子宫大小形态正常,大者约2.0*1.4cm(前壁)境界尚清,规整,宫腔线居中,清晰,内膜厚约0.3cm。左侧附件区探及,约2.6*1.8cm无回声囊肿。右侧附件区(—)。 提示:子宫多发肌瘤,左附件区囊性灶。 生化检查:肝功、肾功正常;血脂分析:TG:2.21mmol/L;LDL:2.99mmol/L;HDL:1.21mmol/L;CHOL:5.25mmol/L; 尿常规:潜血1+;心电图:窦性心律:73次/分 宫颈液基细胞学检查:轻度炎症。 妇科检查:外阴:阴性;阴道:畅;宫颈:光滑;宫体:前位,略小; 附件:左附件增厚。 2014年体检结果 血、尿常规、凝血功能:均正常; 乳腺超声:左侧乳腺10点处可见一个无回声,大小约0.6*0.3cm,界清规整,内透声可,CDFI:未见明显血流信号, CDFI:双侧乳腺内未见异常血流。提示:乳腺增生并左乳囊性结节,BI-RADS-US2级。 肝脏超声:肝左叶可见1.5*1.5cm无回声区,壁薄,边缘光滑,后壁回声增强,后方回声显著增强,有侧方声影,CDFI:囊内和囊壁内均未见血流信号,其余肝实质回声弥漫细密增强,分布尚均匀,回声随深度轻度衰减。胆囊切除术后,胆总管内径0.6cm,肝内胆管未见扩张。脾、胰、双肾未见异常;提示:轻度脂肪肝,肝左叶囊肿。 经阴道超声:子宫肌层内见数个类圆形低回声灶,大者约1.7*1.4cm(前壁)境界尚清,规整,宫腔线居中,清晰,内膜厚约0.2cm。 双侧附件区未见明显占位灶。提示:子宫多发肌瘤 生化检查:肝功、肾功正常;血脂分析:TG:2.34mmol/L;LDL:2.49mmol/L;HDL:1.11mmol/L;CHOL:4.29mmol/L; 心电图:窦性心律,70/分。液基细胞学检查:轻度炎症。 6、诊断:围绝经期综合征 7、治疗指导 1)安今益,每日一片口服; 2)欧维婷,每周1-2次,阴道局部使用; 3)氯硝西泮每日1/4片,改善睡眠; 4)给予生活指导。包括运动、饮食、人际
显示全部
相似文档