2020年农民专业合作社省级示范社评定和监测工作相关表格.doc
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评定附件2：
云南省供销合作社
2020年农民专业合作社示范社
申
报
表
申报专业合作社名称（公章）：
法定代表人：
填报日期：年月日
专业合作社名称
工商登记时间
地址（邮编）
联系人
工商登记号码
联系电话
统计联网直报单位代码
手机
经营范围
类型(种植/养殖/流通/加工/其它)
基本情况
入社成员数（户）
其中：农民成员数（户）
带动农户数（户）
成员出资总额（万元）
供销社出资额（万元））
资产总额（万元）
固定资产总额（万元）
经营收入（万元）
利润总额（万元）
可分配盈余总额
（万元）
盈余返还总额（万元
入股分红总额（万元）
年助农增收（万元）
农产品加工收入
（万元）
生产基地面积(亩)
其中:标准化生产基地面积(亩)
产品名称
产品获得国家质量认证情况
QS（是/否）
商标注册情况
独立注册（是/否），商标名称是
无公害（是/否）
联合注册（是/否），商标名称是
绿色（是/否）
依托其它企业（是/否），商标名称是
有机产品（是/否）
农超、农企、农批、农社对接销售额(万元)
是否有龙头企业带动(是/否)
与供销合作社联合经营额
(万元)
自身是否为龙头企业(是/否)
“三会制度”健全（是/否）
供销合作社标识规范使用（是/否）附照片
财务制度健全（是/否）
州（市）级示范社
(是/否)
专业合作社
发展情况
（可另附页）
县级供销合作社审核推荐意见（含材料真实性、措施的可行性、社会声誉是否良好、是否推荐等）
（公章）
年月日
州（市）供销合作社意见
（公章）
年月日
填表说明:
1.本表由申报专业合作社填写，县级供销合作社审核推荐，州（市）供销合作社审核上报。
2.所有数据以上年度数为准。
评定附件3：
云南省供销合作社2020年农民专业合作社示范社申报汇总表
州（市）供销合作社（公章）：填表时间：年月日
序号
专业专业合作社名称
注册时间
类型(种植为1/养殖为2/流通为3/加工为4/其它为5)
入社成员数（户）
带动农户数（户）
成员出资总额（万元）
供销社出资额（万元）
资产总额（万元）
其中：固定资产（万元）
经营总额（万元）
利润总额（万元）
盈余返还总额（万元）
年助农增收（万元）
生产基地面积(亩)
其中:标准化生产基地面积(亩)
产品名称
产品注册认证情况
龙头企业情况
农超、农企、农批、农社对接销售额(万元)
与供销合作社联合经营额(万元)
为QS0,无公害1,绿色2,有机3
注册商标名称
龙头企业带动(是为1/否为0)
自身是否为龙头企业(是为1/否为0)
注：本表上报数据为上年度数。填表人：电话：
监测附件1：
云南省供销合作社农民专业合作社示范社监测合格名单汇总表
州（市）供销合作社（公章）：填表时间：年月日
序号
农民专业合作社名称
实有成员总数（人）
成员出资总额（万元）
主要生产经营项目
固定资产（万元）
年经营收入（万元）
理事长
获得的商标及认证名称（三品一标等）
2018年
2019年
2018年
2019年
姓名
电话
填表人：电话：
监测附件2：
云南省供销合作社农民专业合作社示范社监测不合格名单汇总表
州（市）供销合作社（公章）：填表时间：年月日
序号
农民专业合作社名称
监测不合格原因