病历书写格式成册.doc

马 鞍 山 十 七 冶 医 院 病 历 书 写 规 范 和 要 求 创建三级医院办公室编制 二〇一一年三月 马鞍山十七冶医院病历书写格式和内容的基本要求 一、基本规则和要求 1、病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门、急诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 4、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。 5、进修医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写病历。 6、门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。 7、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。 8、病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12时30分记为0：30Pm，夜间12时30分记为0：30Am。 9、病历记录应按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。 10、病历书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。 11、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合ICD-10和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。 12、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。每张记录用纸均需完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。 13、凡药物过敏者，应在病历首页中用红笔注明过敏药物的名称。 14、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 15、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。 16、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录。代签字者应注明与患者的关系。 二、住院病历格式与内容 （一）、住院病历 1、住院病历书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。 2、住院病历均由执业医师书写。 （二）、再入院记录 1、患者因旧病复发或治疗需要再次住院时，住院医师书写“第﹡﹡次入院记录。 2、既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前病历的住院号。 三、各种记录书写、修改的基本要求 （一）各种诊疗记录应遵循以下基本原则和要求： 1、各种记录应注明年、月、日、时，急诊、抢救等记录应注明至分钟。 2、书写各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。 3、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 （二）医嘱记录 1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，注明下达时间，具体到分钟。 2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。临时医嘱紧接“取消”字样注明取消日期、时间并签名。 3、一般情况下，医生不得下