住院病历书写要求与格式.pdf

住院病历书写要求与格式 一、入院病史的收集要求: 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问 时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述 不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 二、住院病历的内容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗 经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已 不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简 化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 1.一般项目 患者一般情况包括姓名、性别、年龄 （填写实足年龄或出生年、月、日，不 可用 “儿”或 “成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地 （写明省、 市、县）、民族，职业 （写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干 部、工人）、工作单位、住址 （农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、 入院日期、记录日期 （应具体到时、分），病史陈述者 （代述者应注明与患者的 关系）。 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状 （体征） 及其性质和持续时间。 （2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20 个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、 尿痛10年等。 （3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但 在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗 （如化疗、 放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化 疗；无症状 （或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现 血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。 （4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3 个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天” “数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到 小时、分钟。 3.现病史 现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发 展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。 （1）现病史书写的主要内容： ①起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病因 和诱因，起病时间与主诉时间要一致。 ②主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉 或放射，以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的 严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如：患者 1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧 烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。 ③病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现， 症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解 的因素等。 ④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。伴 随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。 ⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。 ⑥诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断 （或考虑）何种疾 病、给予了何种治疗 （包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药还要 注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免 疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号 （“”）以示区别。 ⑦一般情况：简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及体 重变化等，如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述，可不再重复。 ⑧其他：若存在2个以上，又不相关的未愈疾病，现病史可分段叙述。 （2）现病史书写中需注意的事项和技巧： ①为使现病史描述更加紧凑、流畅，现病史中时间的描述要写主诉一致，一 般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。如主诉为 “反复尿频、尿急、 尿痛10年”，现病史应该描述为“10年前患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、 尿痛……”。而不描述为 “2002年8月患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、 尿痛……”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要，可 在括号中注明具体时间，如“2个月前 （20