苏州工业园区企业主要负责人、安全管理人员.doc
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苏州工业园区企业主要负责人、安全管理人员
职业卫生资格证培训报名申请表
姓 名 (必填) 性 别
(必选) 男□ 女□ 学历
(必填) (贴照片处) 出生年月
(必填) 19 年 月 身份证号码
(必填) 所在单位
(必填) 联系电话
(必填) 单位所属 区域
(必选) 娄葑□ 斜塘□ 唯亭□ 胜浦□ 湖东□
湖西□ 独墅湖科教创新区□ 其他□ 职务
(必填) 申请类别
(必选) 主要负责人□ 安全管理人员□ 资格证号
(复训填写) 上次复审
(复训填写) 年 月 日 用人
单位
培训
部门
信息 部门主管姓名及联系方式:
姓名: 电话:
邮箱:
单位盖章:
日期: 年 月 日 提
供
相
关
资
料 □身份证(正、反面)一份 A4
□学历证或户口本复印件 一份 A4
□一寸免冠彩色照片2张
□证件原件(复审提供)
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质性内容的真实性负责。
*申请人(签字): 日期: 年 月 日 备注:1、此表请打印或正楷填写好并盖章(公章或部门章),在开课当日提交培训机构;
2、持证人员离开原工作单位,应及时参加复审并变更单位名称;
3、2012年未参加复审学员须重新领证。
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