肺栓塞抗凝治疗实习.ppt

肺栓塞的抗凝治疗 治疗大致为： 机械预防：序贯弹力袜、间歇加压泵和下腔 静脉滤器 药物预防：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林。 肝素治疗：调整APTT APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测 时间（h） 治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴 4－6 APTT35s 80 IU/kg静推，加4 IU/kg/h静滴 6 APTT 35-45s 40 IU/kg静推，加2 IU/kg/h静滴 6 APTT 46-70s 无需调整剂量 6 APTT 71-99s 减少静滴剂量2 IU/kg/h 6 APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6 低分子肝素应用方法 商品名 剂量 使用方法 最短治疗时间 速避凝 50kg, 0.4ml 皮下 Q12h 5天 50-59kg, 0.5ml 60-69kg, 0.6ml 70-79kg, 0.7ml 80-89kg, 0.8ml 90kg, 0.9ml 克赛 1mg/kg Q12h 10天 法安明 100 IU/kg Q12h 5天 华法林治疗 华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。 作用机制（一） 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成； KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 作用机制（二） 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。 华法林药代动力学 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。 影响药效的因素——药物的相互影响（一） 消胆胺。 催眠药、利福平、灰黄素加快华法林代谢。 雌激素、口服避孕药 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑 西米替丁和奥美拉唑 胺碘酮 影响药效的因素——药物的相互影响（一） 二代、三代头孢菌素、甲状腺素、水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素。 阿司匹林、非甾体类抗炎药 红霉素 磺胺和广谱抗菌素加强华法林的抗凝作用 华法林抗血栓作用 华法林的抗栓作用因：血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。 凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。 华法林：抗血栓作用的监测 凝血酶原浓度降低反映华法林的抗栓疗效，也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比负荷量更合理。 华法林：抗凝强度监测 PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） 剂量与监测 （一） 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应4-5mg/d。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。 通常不需要使用负荷剂量的华法林