高血压病中医证候流行病学特征与证候统计模型研究_.pdf

高血压病中医证候流行病学特征及证候统计模型研究 附 录 附录 高血压病 中医证候特征信息采集表 编号口口口口 高血压病 中医证候特征信息采集表 “高血压病 中医证候分布规律及量化 的研究 ” 患者姓名 患者住址 患者 电话 调 查 者 填表 时间 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 广州中医药大学 届硕士学位论文 填表说 明 本调查表主要用于高血压病 患者 的中医证候 四诊信息及相关信息 的填写 。 病例资料 的填写必须及 时 、客观 、真实 , 与病人临床实际情况相符 。 按照表格设计 的顺序逐条认真进行调查 、填写 , 原则上不得涂改 , 如有填写错误 , 修改时不得涂黑 , 只能在填写错误之处划一条横线 , 并在 附近签名 , 注 明修改 日期 。 填表方法 “病人一般资料 ”和 “实验室检查 ”信息按照实际情况填写或在相应条 目处划 “ ” 中医四诊信息调查及辨证分型请在表格相应 的框 内打 “ ,’ 请用钢笔或签字笔填写 , 字迹清楚 。 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 高血压病中医证候流行病学特征及证候统计模型研究 一 、一般情况 性别 男 、 女 年龄 岁 出生年月 年 月 文化程度 文盲 、 小学 、 中学或 中专 、 大专或本科 、 本科 以上 婚姻状况 已婚 、 未婚 、 离异 、 丧偶 是否本市居 民 是 、 否 在本市居住 的时间为 ‘二一一年 职业 工人 、 干部或专业技术人员 、 商业或个体户 、 家务 、 农 民、 退休 工作时间 小时 天 工作节奏 紧张 、 一般 、 休 闲 工作环境 好 、 一般 、 差 吸烟 无 、 有 , 年 限 年 , 吸烟量 支 天 、 戒烟 , 己戒 年 饮酒 无 , 有 , 年 限 年 , 饮酒量 两 天 、 戒酒 , 已戒 年 其他嗜好 饮食 习惯 喜咸 、 喜油腻 、 普通饮食 、 清淡饮食 锻炼情况 每天坚持或经常锻炼 、 偶尔或没有规律 、 没有锻炼 患高血压病年 限 — 年 , 血压最高达 , 是否治疗 否 、 是 治疗方案 单纯西医 、 中西 医结合 、 单纯 中医 用药名称 二 、既往史 是否患有糖尿病 是 、 否 是否治疗 否 、 是 治疗效果 好 、 一般 、 差 用药名称 是否患有冠心病