初次全膝关节置换术原则和技术标准.pptx

初次全膝关节置换术:原则和技术原则

目录123适应证/禁忌证术前计划手术4术后处理5并发症

1适应证/禁忌证

适应证/禁忌证全膝关节置换术(TKA)的适应证为类风湿性关节炎、骨性关节炎或其他引起关节严重不稳、疼痛、畸形及功能受限的关节炎症。只有进行了充足的保守治疗之后才考虑外科手术,保守治疗包括物理治疗、消炎类药物治疗及平常活动的调整。此外,疼痛和畸形应当同步存在。只存在疼痛时，应让内科医生诊断与否为其他疾病并予以对应治疗。无明显不稳或疼痛的构造性畸形,患者可很好耐受，尤其是老年患者，如无其他定状，不能成为手术适应证。病人的规定应比较实际。虽然很好的膝关节置换,术后膝关节也不具有正常关节的感觉和功能。向较年轻患者阐明过度使用和活动膝关节可导致手术失败。老年病人应认识到仅单个关节重建也许不能变化整体功能。病变波及一种间室，应考虑选择其他外科手术。胫骨高位截骨或单髁成形术疗效会更好，且丢失骨量及手术并发症比TKA少。患单髁疾病的较年轻患者，规定术后大量活动，这些手术尤其有益。双膝关节均有畸形，可行一次或二次关节置换术。双膝关节同期手术适合年轻、强健的患者。由于年轻患者，发生脂肪栓塞综合征的危险性小，更能克服双侧膝关节康复训练带来的不便。一般来说，老年人行二次关节置换术比较安全:老年患者,如同步行双侧手术，应亲密注意脂肪栓塞综合征或失血性休克。

适应证/禁忌证全膝关节置换术的禁忌证相对较少,包括非活动性或潜伏性感染。相对禁忌证为:夏科氏关节，皮肤覆盖差，关节强直于很好位置，缺乏肌力控制，术后不能配合活动训练。

2术前计划

术前计划全面的病史和体检是理解病人与否具有TKA手术适应证的最有效措施。一旦确定病人具有TKA手术适应证，即应制定详细的手术计划。术前站立位前后X线片是评估膝关节最重要的资料。侧位和髌骨轴位x线片对评估膝关节也很有价值。某些外科医生认为必须摄从髋到踝的下肢全长X线片。而一般状况没有这种长度的X线胶片，手术需要的大部分信息可从43cm(17英寸)X线片获得。患者髋部或小腿如有手术或外伤史，这些部位应摄片排除骨病变。站立前后位X线片可确定术中与否会有严重的骨质丢失，手术时与否需要对骨丢失进行植骨或使用加强模块(见第8章)。在正常的胫骨平台画一条与胫骨长轴垂直的水平线(图5-1)。-般来说，如最大骨质丢失使正常胫骨平台高度减少不不小于15mm,不必尤其处理。站立正位X线片还可显示膝关节侧方半脱位或内外侧韧带松弛的程度。此外，要注意骨赘的大小、位置:术中重建膝关节解剖形态时，必须切除骨赘。

术前计划膝关节侧位片和髌骨轴位片对于术前计划也很重要,髌骨轴位片可显示髌骨与否磨损变薄,髌骨磨损变薄常见于膝外翻。侧位片可显示膝关节与否存在先前截骨或关节镜手术,导致的髌骨下偏。关节后方与否存在大量骨赘,术中需将骨赘清除。术前检查时，应记录膝部皮肤状况及疤痕位置。牛皮癣不是手术禁忌证，但术前应使病情到达最佳状态。注意此前的手术切口和疤痕，尽量使用原切口或使其成为新切口的一部分,原则上选择最长的疤痕处作为切口部位,并根据手术需要进行延长，尽量防止平行的手术切口。

术前计划图5-1站立正位X线片可显示术中与否会有大量骨质丢失。在正常的胫骨平台画一条与胫骨长轴垂直的水平线，测量骨缺损的高度。一般来说，如最大骨质丢失使正常胫骨平台高度减少不不小于15mm，不必尤其处理。

3手术

手术病人取仰卧位，消毒、铺巾。取膝前正中长切口(如第1章所示),大腿根部上止血带，切口从髌骨上极.上方7cm处开始，向下延长到髌骨下方Scm左右(图5-2)。切开皮肤、皮下组织及深筋膜。暴露股四头肌腱，与纤维方向一致,距肌纤维大概1cm沿其内侧缘切开,继续向远端沿髌骨及髌韧带内侧缘切开(图5-3),进入膝关节。在胫骨近侧干骺端内侧面将软组织游离，作者主张在骨膜外鹅足滑囊内进行游离。向后直至膝关节后内侧角(图5-4),保持好内侧软组织袖的完整性。切开髌后脂肪垫下方的滑囊及前外侧关节囊。外翻髌骨，屈曲膝关节,防止膝关节周围软组织紧张，尤其是髌腱止点处，必要时，可延长切口。外侧半月板外侧插入-一种窄的弯形Homan拉钩,切断髌股韧带.切除髌下脂肪垫的后方--半,这样可产生好的显露及减少脂肪垫的体积，防止术后脂肪垫凸出至关节腔(图5一5)。脂肪垫和外侧半月板一起切除。暴露膝外下血管，电凝止血(图5--6)，其走行于内侧半月板的外侧缘，在胫骨平台后外侧部分可很好地看清。切除前交叉韧带及半月板的后角附着部。外旋、前移及半脱位胫骨，完全显露胫骨平台和股骨髁(图5-7)。

手术图5-2取前正中切口，从髌骨上7cm(3英寸)至髌骨下7cm(3英寸)。

手术图5-3经髌骨内侧旁切开进入膝关节。

手术图5-4在鹅足滑囊内游离内侧软组织袖，向后直至膝关节后内侧角。

手术图5-4在鹅足滑囊内游离