硝酸酯类药物应用-比较与选择-刘克强.ppt

硝酸酯类药物应用--比较与选择 天津市人民医院 刘克强 作用机制: 外源性的NO供体 硝酸酯类：非内皮依赖性、剂量依赖性血管扩张剂 正常血管产生血流依赖性血管扩张， 内皮损害（动脉粥样硬化）血管需外源性NO达到非内皮依赖性血管扩张 小剂量：大容量血管（静脉）扩张，LVEDP?，心肌需氧减少；中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 改善缺血区灌注；大剂量:阻力小动脉扩张 BP ?心脏后负荷下降心肌氧需求量进一步下降（MVO2） 临床应用回顾与现状 应用历史长，使用范围广 化学结构上仅三类但产品种类、剂型繁多 临床证据不系统而指南仍推荐 面临的问题：不可不用，不可乱用！ 硝酸酯治疗可否改善心梗预后 ISIS-4 - 一项评价3种治疗的强效试验 超过58,000例患者入选 30个国家的1100个研究中心 观察5周的总死亡率、再梗等事件 2 x 2 x 2析因设计，对于下列因素随机分析：- 口服单硝酸酯类(依姆多?) - 血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利)- 静脉注射镁剂 ISMN(依姆多?)—早期治疗可见益处 死亡时间 依姆多? 安慰剂 O-E 方差 依姆多? 安慰剂 较好 较好 0天 220 (0.80%) 240 (0.88%) -9.9 114.0 1天 255 (0.93%) 353 (1.29%) -48.8 150.3 2-7天 770 (2.81%) 771 (2.81%) -0.1 374.4 8-35天 668 (2.44%) 617 (2.25%) 25.9 313.7 总死亡率0-35天 1913 (6.98%) 1981(7.22%) -32.9 904.4 Isoket? i.v.用于不稳定心绞痛:减少心肌缺血发作次数 Isoket?i.v.用于缓解不稳定心绞痛急症 Isoket?i.v.和卡托普利联合用药改善不稳定心绞痛 Isoket?i.v.用于治疗急性心肌梗塞:  --减少梗塞面积 Isoket?i.v.用于治疗急性心肌梗塞: --减少死亡率及复发率 急性肺水肿：大剂量 Isoket?iv减少发病率和死亡率 急性肺水肿:Isoket?iv改善脉率和呼吸频率 速尿和ISDN（Isoket?）i.v.对伴有左心室衰竭的AMI患者的血液动力学作用 初步结论 药理学依据和临床证据综合分析提示： 当机体存在NO绝对和/或相对不足时（前者以动脉粥样硬化性疾病后者以急/慢性心力衰竭为代表）硝酸酯类是必不可少的治疗药物 硝酸酯类药物的分类 硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用 品种与制剂选择原则 应有高生物利用度低首过效应,高组织分布的选择性 制剂的稳定性和高质量 血药浓度经时变化应与心血管事件发生频度、时间同步起效快 低不良反应发生率 硝酸甘油 短效 血药浓度与效应呈相关性 药代个体差异大 制剂质量与制剂技术相关性大：普通（口服）制剂一般稳定性仅3个月 不良反应发生率高 硝酸异山梨酯（ISDN）与单硝酸异山梨酯（ISMN）比较与选择 首过作用与生物利用度 ISDN与ISMN比较与选择 分布特征 ISDN 与ISMN比较与选择 清除特征 ISDN与ISMN比较与选择 剂量与依从性 ISDN与ISMN比较与选择结论 口服宜选用ISMN各种制剂 静脉宜选用ISDN各种制剂 异乐定? 50 30％迅速释放(mg) 异乐定? 50血药浓度与心肌缺血规律发作相对应 成本比较 异乐定每日费用为5.5元，依姆多为5.0元，欣康缓释片为2.88元 治疗有效的病例需加用其他药物，每日需额外增加药费支出8.2元 治疗无效的病例需加用其他药物，每日需额外增加药费支出18.7元 对静脉硝酸酯的特殊要求 迅速起效并达到稳态?以便于临床调整剂量 不易引起心动过速?以避免心肌氧耗的增加 不易引起低血压 半衰期较短?方便治疗方案的调整 与其它治疗药物（如肝素）不易发生相互作用 硝酸甘油 短效 血药浓度与效应相关 药代个体差异大 制剂质量和稳定性与制剂技术相关性大 静脉给药对给药容器