PiLon骨折诊断治疗要点.ppt

　 4. 重新连接骨干与干骺端 通常固定胫骨的方法有螺钉、钢板、外固定架等。根据骨折类型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不同的固定方法。 　　螺钉：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉力螺钉或张力带固定。 　　 钢板：弧型钢板、“T”型钢板都有很好的固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的血运。 外固定架：一方面用于因软组织条件差或开放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则。 应引起注意的是，应用超关节外固定架，限制踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。目前有带关节的外固定架治疗高能量开放性Pilon骨折。不限制踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖屈挛缩。是一种可以借鉴的方法。 　　五 开放性Pilon骨折的治疗 　　在开放性Pilon骨折的治疗过程中，大部分的骨折均可通过很少的内置物取得固定效果，且能被软组织覆盖，但有时并非如此。对于严重开放粉碎性骨折，有限内固定结合外固定架是最理想的选择。即能稳定骨折，又有利于创面的处理。 　　 实践证明，急诊手术，在彻底清创的基础上行内固定感染率很低，与闭合性骨折基本相同。 　　六　治疗中容易出现的问题 　　　　　及并发症的防治 (一） 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死。因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。 （二） 关节面对合不良， 加之关节面的原发损伤，导致创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折块等。踝关节制动不应超过6—8周。 （三）骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不论何种固定都应相对稳定。 （四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合 对Ⅲ型骨折，撬拨复位后形成的骨缺损必须予以植骨，以免造成骨折延迟愈合或不愈合。 　　　　　谢谢大家 * * * * PiLon骨折 核工业四一六医院 李青 Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%—10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（Pilon）。 干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。 波及胫骨远端负重关节面与干骺端的骨折 （Pilon骨折） Pilon骨折的特征是: 干骺端不同程度的压缩、粉碎，高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤. 　 一、 创伤机制 Pilon骨折最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力及滑冰和绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。 损伤时足的位置与骨折类型密切相关，足跖屈位，应力集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的“Y”形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块。 轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型，两力同时作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎，导致轴向对线不良。70%—85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，这表明通常是由外翻剪切暴力所致，造成外侧关节面损害和外翻畸形，且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻畸形。