Pilon骨折治疗_原创精品文档.pdf

Pilon骨折治疗

Pilon骨折通常是高能量创伤的结果，可能与同侧或对侧肢体损伤有关。应对创伤患者进行全

面评价，并在初步评价时对损伤进行临时固定。同侧分支假体（如胫骨干或平台、距骨骨折

和跟骨骨折）损伤可能通过限制可能的临时固定部位影响初始治疗。此外，在植入物选择和

患者定位方面进行最终固定时，这些损伤可能会影响手术治疗策略。

概述

在初始治疗阶段，腓骨骨折接骨板一般采用标准外侧入路；在做侧方切口之前，必须意识到

胫骨切口的位置。两个切口之间的皮肤桥接距离不得小于5cm，以防止瓣在两个切口之间发

生伤口坏死。腓骨和胫骨后胫骨的有限固定可通过后外侧入路进行。后外侧切口的放置不会

影响任何将来的前路或内侧入路。

晚期固定可通过各种入路应用于踝关节，手术治疗Pilon骨折，包括直型前侧切口，内侧切口

或后外侧入路。

后外侧入路：1.患者俯卧位。后外侧切口直接从腓骨后外侧边界和跟腱内侧开始。应小心，

因为腓肠神经血管结构在皮下组织中运行，应创建全层皮瓣。2.髁间棘隆起。首先在外侧进

行切割，以暴露腓筋膜。从腓骨的外侧边界释放，腓骨肌腱内侧缩回以暴露远端腓骨骨折处。

小心操作解剖结构复位腓骨，可使用后侧或后侧路接骨板技术。3.然后在外侧牵拉腓肌腱，

并分离出长伸肌和长屈肌腱（FHL）之间的间隙。腓动脉位于夹层平面近端。胫骨后侧暴露。

通常，后踝骨折块上存在骨尖刺，可作为解剖复位的一个关“键”。然后用小号或小骨折块加

压钢板以支撑方式跨越骨折，并用皮质骨螺钉近端固定。然后，可在术中对关节外固定器进

行高压蒸汽灭菌处理，用以获得所需牵引，小号或小骨折块锁定接骨板是可用的。

前内侧入路1.前内侧入路从胫骨远端轴开始，恰好在前嵴外侧，继续向远端固定，停留在胫

前肌腱内侧。当穿过踝关节时，沿内侧踝骨的下方走形。皮肤应与皮下组织和骨膜一起形成

全厚度皮瓣，防止内侧皮肤与骨膜血供分离。2.髁间棘隆起。尽管胫前肌腱应留在鞘中进行

这种分离，但是在实践中，很难进行，并且通常切开鞘管，以便肌腱从鞘中脱位（实际问题，

这在术后几乎没有问题）。3.关节暴露应穿过软组织囊的严重撕裂。如果需要做切口可视化

关节面，关节囊可与皮肤切口平齐剪断。尽管前内侧入路为外科医生提供了极好的内侧和胫

骨远端视野，但外侧胫骨可视度极为有限。已通过将胫骨前肌腱降至尽可能远的踝关节（如

需要）后对该方法进行了改良。这种可延展的适应使得侧向可视化略好

标准前入路1.标准前入路由踝关节中心8-10cm的切口组成，大部分位于关节近端。通常，

关节末端的切口部分为3-4cm，并在距舟关节水平处停止。切开皮肤后，必须小心找到并保

护腓浅神经，使其从外侧穿过伤口。

内固定

近年来，通过几种新的进展，接骨板的使用已经显著改变：微创手术、解剖型钢板设计和锁

定接骨板和螺钉技术相继出现。这种生物接骨板的目的是获得稳定固定的轴向对齐，同时保

留骨折环境。这些方法试图制造闭合性髓内钉的生物学，这可促进骨内膜愈合和愈伤组织形

成的骨愈合。采用这些技术可间接缩短骨折，通过有限皮肤切口植入接骨板肌下或皮下隧道。

与目前的接骨板插入方法相比，这可能导致更少的组织手术创伤和临床结果的进一步改善

为了完善这些技术，定制解剖型钢板和手术工具设计用于改善经皮置入。在胫骨远端，根据

断裂形式，包括内侧、前侧或外侧接骨板。作为刚性内固定器，锁定接骨板在生物力学上表

现为固定角度器械，不再依赖接骨板与骨之间的摩擦力达到压缩和绝对稳定。这允许在待保

存的微孔板下方提供局部血液供应。跨固定锁定接骨板可用于骨折复位，因为骨折复位不完

美，不需要放置在骨的张力侧，骨质疏松骨中骨干和干骺端骨折，以及桥接粉碎性骨折，以

最大程度地减少软组织损伤。

最近，增加了更小的固定板或小骨折块接骨板。这些接骨板提供了锁定和非锁定接骨板的优

势，但外形较小，可用于骨折块特异性固定。这些接骨板有各种不同的样式，包括T型接骨

板、L型接骨板和Y型接骨板。这些接骨板为低切迹，具有最大程度减少肌腱刺激和伤口压

力的优势。它们还具有延展性，可以轻松塑型，以适应远端胫骨的不同节段，允许一个或多

个与更传统的接骨板结合使用。

胫骨重建

接近粉碎性骨折的固定时，必须首先重新定位关节面。关节面的复位不良，会导致创伤后关

节病。首先接近干骺端骨干节段，重要的是要注意干骺端的1mm偏移将平移到关节内的几

毫米。随着粉碎，关节面的游离碎片会丧失其固有稳定性。这可通过加压来防止复位和稳定

固定。此外，关键软组织、韧带、囊或骨膜仍保持完整，可作为一种变形力，以防止复