长沙市道路交通事故社会救助基金垫付.doc

长沙市道路交通事故社会救助基金垫付 通 知 书 ＿＿＿＿＿： 根据《长沙市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》及其操作规程之规定，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事故经初步审核，符合长沙市道路交通事故社会救助基金垫付条件，现予以申报。 ＿＿＿＿大队（盖章） 年 月 日 受害人基本情况 受害人姓名 性别 出生日期 身份证号 职 业 住 址 联系电话 申请救助类型 □垫付抢救费 □垫付丧葬费 填 表 说 明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一，受害人本人、近亲属或者医疗机构依照《长沙市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》及其操作规程的规定，可以申请救助基金垫付受害人的抢救费用，受害人近亲属或殡葬服务机构可以申请救助基金垫付受害死者的丧葬费用： （一）抢救费用超过交强险责任限额的； （二）肇事机动车未参加交强险的； （三）机动车肇事后逃逸的。 四、申请垫付抢救费用应当提供以下材料： （一）按规定格式填写的申请表格； （二）受害人的身份证明或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明； （三）医疗机构提出垫付抢救费用申请时，应出具抢救费用证明材料，包括：72小时内抢救费用清单、治疗诊断证明，当地县级以上卫生主管部门的审核意见及治疗医院银行账户资料等； （四）受害人或者受害人近亲属提出申请的，还应当提供抢救费用发票原件，户籍地公安机关出具的近亲属证明的相关证明。 五、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料： （一）按规定格式填写的申请表格； （二）申请人身份证明材料和与受害人关系证明材料或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明； （三）受害人法医学尸体检验报告或者鉴定书； （四）公安机关交通管理部门出具的尸体处理通知书； （五）丧葬费用清单； （六）殡葬服务机构银行账户资料； （七）长沙市道路交通事故社会救助基金垫付（抢救费） 申　请　表 申请人名称（受害人、受害人近亲属或医疗机构 受害人伤情及抢救简况（详细可另附） 抢救前诊断结果 抢救后诊断结果 抢救 时间 年　　月　　日　　时开始 年　　月　　日　　时开始 共计　　　　　小时 费用相关 情　　况 费用 明细 已付费用情况 当事人预付 交强险预付 ￥　　　元 ￥　　　元 卫生主管 部门意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日 申请垫付的 金　　额 合计人民币￥　　　　　　　　　　　元（详见费用清单） 大写： 收款账号 开户行 账　号 经办人 身份证号 联系电话 住址 　签名 本 栏目申请人填写 特别声明： 　　我已阅读本表的填写说明，清楚申请长沙市道路交通事故社会救助基金垫付条件。 我声明：受害人符合长沙市道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我愿承担由此产生的法律责任。从责任方或通过其他保险等方式获得赔偿的，同意赔偿款先直接用于偿还救助基金垫付的费用。 签名（盖章）：　　　　　年　　　月　　　日 道路交通事故处理部门填写 事故基本事实及人员、车辆保险调查情况： 　　　 　　　　　　　　　 　　经办民警：　　　　年　　　月　　　日 道路交通事故处理部门负责人意见： 签名（公章）：　　　　年　　　月　　　日　　　 救助基金机构承办人意见： 　 　 签名（公章）：　　　　年　　　月　　　日 救助基金机构负责人意见： 　　　　　　　　　　　　　　 　　 签名（公章）：　　　年　　　 月　　　日 垫付费追偿情况： 长沙市道路交通事故社会救助基金垫付（丧葬费） 申 请 表 申请人名称（受害人近亲属或殡葬机构 费用相关 情　况 费用 明细 已付费用情况 当事人预付 交强险预付 ￥　　　元 ￥　　　元 申请垫付的 金　　额 合计人民币￥　　　　　　　　　　　元（详见费用清单） 大写： 收款账号 开户行 账　号 经办人 身份证号 联系电话 住址 签名 本 栏目申请人填写 特别声明： 我已阅读本表的填写说明，清楚申请长沙市道路交通事故社会救助基金垫付条件。 我声明：受害人符合长沙市道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供