机械通气临床应用机通气临床应用.doc

机械通气临床应用机械通气通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为的重要治疗手段。 　　正压机械通气通常需经气管内插管（无创通气除外）建立人工气道，其插入路径通常选择经口、经鼻、经环甲膜穿刺或气管切开等。如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到课题。建立人工气道可首选经口气管插管操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 与经口气管插管比较经鼻气管插管医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。对于需要较长时间机械通气的危重症患者，应尽早行气管切开。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，对于“早期”的确切定义也没有统一越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开。2～3cm，为金标准。 人工气道的管理 　　(1) 气囊压力监测 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。气道湿化气道湿化包括主动湿化和被动湿化不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异气管内滴入24小时气管内滴入水量不应小于0ml。 （3）加强吸痰，保持气道通畅 根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2吸痰前先高浓度氧气吸入1-2分钟吸引时负压不超过-50mmHg吸痰应严格无菌操作，最好带无菌手套进行吸痰操作将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，动作一定要轻柔每次吸痰不超过15秒钟机械通气的目的和应用指征目的机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。因此，应用机械通气可达到以下临床目的1)纠正急性呼吸性酸中毒;2)纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标3)降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳4)防止肺不张5)为使用镇静和肌松剂提供安全保障(6)稳定胸壁。 应用指征严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。 经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流补充血容量等）的同时，应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。无创正压通气NPPV） NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），改善预后；减少呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但对于不同类型的急性呼吸衰竭