激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用.ppt

三维标测 房顶部拖带＋45ms 二尖瓣峡部拖带＋39ms 左房前中部拖带＋160ms 左房后上壁局灶？消融未终止，最后电转复 随访中3个月无复发 病例2小结 房颤术后多种房扑/不稳定房扑的标测和消融困难 由于房扑自动变化，而激动标测由于耗时较多而难以精确完成，根据粗略的标测消融又具有一定的盲目性 拖带极易导致房扑变化或蜕变为房颤，故拖带很难有效进行 如何改进方法？ 先阻断线径，然后再诱发？ 讨论 激动标测和拖带是房颤术后房速/房扑消融的两大主要工具，起到相互补充和验证诊断的作用 激动标测和拖带也存在缺陷 心房内可存在多个自身或人为慢传导区，妨碍对折返激动顺序的正确设定。 拖带也存在局限性 由于较短的起搏周长会延缓传导，使得处于折返环内某点的PPI可能超过30ms PPI好的点也可能与折返环无关，导致消融失败 起搏拖带造成房速/房扑终止或转变为房颤或另一种房速/房扑 其它工具 基质标测的作用 舒张中期电位，长时程碎裂电位，等等。 激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用 王新华 上海交通大学附属胸科医院 房颤术后房扑 房颤术后房扑多为左房不典型房扑 机制多为折返性（大折返、小折返） 激动标测 激动标测（感兴趣窗（WOI)、参考电极设定） 激动“早接晚”－折返 某一点激动早晚为相对性，无绝对性 拖带（Entrainment） 疤痕性室速拖带，参数包括 隐匿性拖带(Entrainment with concealed fusion) 拖带后QRS形态不变 S-QRS与EG-QRS的差异 位于被保护峡部则两者相等 PPI与CL差值≤20ms Stevenson WG. Circulation，1993,88:1647-70 房扑与室速拖带标测的不同 房扑拖带一般较少评价隐匿性拖带或者S-A和EG-A差异，而更多评价PPI与CL差异 隐匿性拖带 房波形态变化不容易辨认 S-A 与EG-A差异 PPI与CL差值 在房速/房扑消融中应用广泛 病例1（我院房颤培训班国外专家演示病例） 女性，76岁。慢性房颤术后3个月,持续性左房房速。 首次消融术式：CPVI+CFAEs+左房顶部及峡部消融 LAD 48mm 合并高血压2级 左房房速心内记录 周长306ms，CSm和CSd领先于CSp 基于电图消融（舒张中期电位）消融？无效！ 激动标测：围绕二尖瓣环折返？围绕左肺静脉折返？ 抑或“8”字折返？ 拖带标测 拖带侧壁、前壁上中部、间隔中下部 ＋70 ＋40 ＋20 －4 ＋22 －1 拖带标测 后壁（二尖瓣峡部、后壁中下部、房顶后部） ＋24 ＋40 ＋31 最终诊断 诊断为绕左肺静脉和绕二尖瓣环“8”字折返 二尖瓣环附近一次补点消融房速终止 达到二尖瓣峡部双向阻滞 起搏CSd较起搏CSm的S-LAA间期长 起搏LAA可见CS激动由近及远 封闭左房顶部Gap 顶部阻滞前 高左房后壁起搏 低左房后壁起搏 高左房后壁起搏 顶部阻滞后 窦律心内电图 病例1小结 稳定的折返性房速/房扑激动标测提示诊断，拖带标测能确定折返环部位 首次术中广泛CFAE消融造成左房传导延缓和阻滞区，不少表现为舒张中期电位实际上不一定与折返环相关，使得依靠“舒张中期电位”判断折返的慢传导区缺乏特异性 虽然关闭二尖瓣峡部gap终止房速并阻断峡部，但由于房顶部存在gap，所以还需关闭房顶gap，以避免房顶折返房速的发生 病例2 男性，54岁。慢性房颤术后2个月持续性不典型房扑。 首次消融术式：CPVI+CFAEs消融 LAD 45mm。 合并高血压、糖尿病。 规律性左房房扑 AFLi (CL238ms） 初步激动标测 房顶折返？左房前壁折返？ RIPV补点消融时房扑变为房颤 再次碎裂电位消融（前壁、CS内膜面、间隔，顶部、CS内） 房颤转变为规律性房扑，但CS激动顺序多变 AFL1（CL205ms） AFL2（CL190ms） AFL1的激动标测 冠状窦顺序多变 AFLx？ AFL3（CL223ms) AFL3激动标测 左房前壁折返？房顶依赖折返？局灶？ 消融左房前上壁CL延长 AFL4(CL254ms) 消融房顶后壁AFL终止 房顶部阻滞 左房后上壁起搏 左房后下壁起搏 导管刺激再次诱发房扑 AFL5 (CL248ms)