血液透析质量控制评分标准草案2015.7.11.doc

宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015） 一、行政管理（总分10分） 评估内容 评估方法 分值 评分细则 实得分 1、卫生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。 查看《医疗机构执业许可证》（含血液净化专业科目许可）复印件有效。 ２ 不能提供不得分。 2、设置血液透析室的医疗机构应当根据《医疗机构血液透析室管理规范》，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、应急预案、人员岗位职责。 查看各文件，电子版或纸质版有效； 岗位职责； 规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度； 应急预案需包含停水、停电、地震及各种并发症处理流程； 有医护技术规范； 有医护操作规程； 现场抽考一医生、一护士。 4 无规章制度扣0.5分，不完善扣0.2分； 无技术规范扣0.5分，不完善扣0.2分； 无操作规程扣0.5分，不完善扣0.2分； 无岗位职责扣0.5分，不完善扣0.2分； 无应急预案扣0.5分，不完善扣0.2分； 熟练掌握每人得1分，不熟练各扣0.5分，不知晓0分。 3、血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制安全形势分析会。 查看近1年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本。 2 每个月一次得2分，每3个月一次得1.5分，每半年一次得1分，超过半年一次不得分； 主任或负责人未参加，每次扣0.2分。 4、血液透析室的负责人及护士长或护理组长资质。 查看负责人及护士长或护理组长职称证书。 2 三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级以上专业技术职务任职资格。得1分。职称不达标不得分。 三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务的注册护士担任；二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。得1分。职称不达标不得分。 二、血液透析专业技术人员要求（总分10分） 评估内容 评估方法 分值 评分细则 实得分 1、专职医师 至少有2名专职医师，20台血液透析机以上，每增加20台透析机至少增加1名专职医师。 查看医师执业证、资格证书、进修培训证。 2 每人缺每一项扣0.2分 透析机台数（ ）, 专职医师人数（ ） 人员机器比例不达标的扣0.5分。 在血液透析岗位相对固定，医师转科周期须半年以上。 查看排班表。 2 专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣0.5分。 2、专职护士 血液透析室或中心配备专职注册护士，并经过血透专职培训。 查看护士注册证、血透专职培训记录。 2 每人缺一项扣0.2分，无血透专职培训记录，每人次扣0.2分。 每台透析机至少配备0.4名护士。 查看排班表。 2 透析机总数5台及以下配备2人，少1人，扣1分； 6台及以上按0.4人/台配备，少1人，扣1分。 透析机台数（ ） 专职护士人数（ ）CRRT机器台数（ ） 3、工程师 有20台以上透析机的血液透析单位配专职工程师一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职；工程师需要具有中专以上学历。 查看工程师学历证、职称证 查看人事部门出示的1个年度的血透室人员信息表。 2 20台机器以上单位未配备专职技术员不得分； 20台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分； 专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣0.5分。 三、血液透析医疗机构场地要求（总分15分） 评估内容 评估方法 分值 评分细则 实