靶控输注与扩张型心肌病的麻醉处理.ppt

肥胖患者 肥胖患者应用丙泊酚TCI时建议输入体重的修正值，=理想体重+0.4*（实际体重-理想体重） =(150-100)+0.4*(90-50)=66Kg 根据以上内容决定麻醉处理原则 麻醉过程 术前会诊 精神安慰 舒乐安定2mg 睡前口服 准备：Graseby3500靶控输注丙泊酚+六通道输液泵 多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素 硝酸甘油 芬太尼（10ug/ml） 米力农 其他 西地兰 胺碘酮 苯肾 （20ug/ml） 利多卡因 等 入手术室常规监测 麻醉诱导 患者入手术室，精神安慰，面罩吸氧，之后多巴酚丁胺3ug/(kg.min)泵注，米力农0.5ug/(kg.min)泵注，芬太尼50ug缓慢推注，局麻下行左桡动脉穿刺置管，患者配合良好，无疼痛和不适。 麻醉诱导：靶控输注丙泊酚1ug/ml，观察循环稳定后增加0.2直至2.0ug/ml，咪唑安定2mg，芬太尼0.3mg，顺阿曲库铵20mg，依托咪酯20mg，均缓慢静注。诱导平稳顺利。行颈内静脉穿刺置管，测定中心静脉压力（cvp12)。 平卧位，左腰部垫高，消毒铺巾时靶控浓度调小为1.5ug/ml。避免消毒铺巾时的低血压。 手术进行4小时，结束前半小时左右停止泵注芬太尼，术中泵注芬太尼0.5mg 。间断推注肌松剂。丙泊酚的靶控浓度调整在2.0-3.0ug/ml。生命体征大致平稳。 术中根据患者情况调整血管活性药物的剂量。 术式：左髂动脉瘤切除+血管移植 术 毕 髂动脉瘤术后的病人应该尽可能的避免躁动和呛咳的发生，拔管尽可能平稳。 术毕，我们把丙泊酚目标血浆浓度调整到0.8ug/ml，在此适度镇静的条件下，待患者循环稳定，自主呼吸恢复满意、呼吸道保护性反射恢复时拔出气管导管，拔管过程没有明显呛咳,生命体征平稳，没有疼痛烦躁。 送重症监护病房观察一天后转普通病房。两周后出院。 出院-生命体征平稳 高龄、低血容量、心功能不全等使用低浓度阶梯递增TCI给药能够避免血压的突然改变，从而保持血流动力学的稳定。 适当的前负荷 选择合适的适量的血管活性药物，避免后负荷的急剧改变 术后保留小剂量丙泊酚或者可以降低拔管时的呛咳和血压升高 体会 发挥TCI优势 稳定危重病人的血流动力学! 欢迎批评指正 高血压冠心病房颤。一般活动后心悸气喘。 扩张型心肌病，左心增大，左室功能减低，左心耳附壁血栓，EF33%。 快速房颤 髂总动脉起始处7*7*9.5cm 术前诊断 术 前 讨 论 扩张型心肌病 扩张型心肌病（又称充血性心肌病），为原发性心肌病中最为常见的类型，约占60%。 特点是以左心室(多数)或右心室明显扩大 ，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常为基本特征。DCM病程可分为三个阶段： 无症状期 体检可以正常，X线检查心脏轻度扩大，心电图非特异性改变，超声心动图测量左室舒张末期内径为5~6.5cm，射血分数40%~50%之间。 有症状期 主要表现为极度疲劳、乏力、气促、心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为6.5~7.5cm，射血分数20%~40%之间。 晚期 肝肿大，下肢水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现。主要体征是心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血征。 扩张型心肌病患者术前状态 扩张型心肌病舒张功能受损，但是往往心肌收缩功能受损更严重。 收缩功能渐进性减弱，开始时通过增加舒张末期容积来维持每搏量，仅表现为射血分数减少，每搏量几乎正常，最后，由于左心室显著扩张，左心室壁厚度正常或变薄，室壁张力增加，影响心肌的收缩能力，导致明显的心衰。麻醉期间心肌受到抑制时，适当减轻后负荷可以改善心室舒张指数和射血分数，减少瓣膜返流。 扩张性心肌病-心血管代偿能力明显降低 心脏收缩和（或）舒张功能不全 容易出现低血压 多合并出现心律失常 压力感受器反射的反应较差。 * * 麻醉前低血容量会加重这些反应。 从几个方面考虑 心肌收缩力 容量-合适的前负荷 血压：1后负荷的降低，改善心室舒张期指数和射血分数 2 尤其避免呛咳或者后负荷突然增加 髂动脉的阻断和开放对血压和内环境的影响 注意心率和心律（此人为快速房颤） 电解质-低血钾和低血镁诱发心律失常 术 前 1.纠正心衰，降低室壁张力。 2.纠正低钾低镁血症。 3. 心功能2-3级的患者中，使用β受体阻滞剂不仅能改善临床症状而且可以减低猝死率和死亡率。术前可以选用ACEI和美托洛尔。 4.避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用。 5.严重的心律失常很常见。大约12%的患者会死于猝死。胺碘酮因为负性变力作用最小，是最常用的抗心律失常药，潜在致心律失常作用最小。 术 中 术中麻醉管理的要点在于维护心脏收缩功能，调整合适的前负荷，适当降