重症肺炎和急危重.ppt

重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策;概念和诊断标准 病理和病理生理 抗微生物治疗要点及其相关问题 1.病原学诊断及其策略 2.影响抗微生物治疗相关因素的评价 3.经验性抗微生物治疗建议 支持治疗 激素应用问题;重症肺炎：　按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出 界定。亦有人将影响预后的危险因素包 括在内。 急危重症患者肺炎：　并发于各种急危重症患者的肺 炎，其本身不一定符合重症 肺炎的界定标准。急危重症 则指病情严重、多变，存在 威胁生命的危急病况，多伴 有一个或多个脏器功能不全 或衰竭，但处理得当仍有康 复或恢复病情稳定的可能性。;SIRS(system inflammatory response syndrome);脓毒症(Sepsis) 对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变 脓毒性休克(Sepsis shock) 脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常;ALI ARDS MOF(S) 急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。 Bone RC.Chest 1992;101:1644;重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％ CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性 难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时 Marrie TJ.《CAP》2001;关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级;依然存在的混乱;重症CAP诊断标准（ATS）;重症HAP诊断标准;2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准;Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS);病理和病理生理（一）;病理和病理生理（二）;病理和病理生理（三）;低氧血症机制;肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失;肺炎的炎症免疫反应;??期：代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS) 主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12 变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者;关键问题 SIRS——CARS 平衡 目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法;抗微生物治疗要点及其相关问题;目前力所能及;（一）病原学诊断技术及其策略;ETAs定量培养; 临床拟诊VAP而最近（3d）未使用或未调整Abs患者 FOB：BAL和（或）PSB BALF细胞的显微镜检查 ;非纤支镜远端防污染标本定量培养;诊断策略问题（一）;诊断策略问题（二）;诊断策略问题（三）;诊断策略问题（四）;诊断策略问题（四）;二、经验性抗微生物治疗建议;影像学表现对治疗选择的参考作用;抗菌治疗方案;何时需同时覆盖MRSA？;是否需要常规覆盖非典型病原体？;特殊考虑;抗病毒治疗;抗结核治疗;抗肺孢子虫治疗;经验性抗菌治疗的调整;经验性抗微生物治疗应注意的几个问题;支持治疗;人工气道和MV支持;肺炎的MV策略;维护有效咳嗽;顽固性低氧血症的处理;糖皮质激素应用问题;在重症肺炎激素的应用 　PCP 能降低病死率，普遍认同。 　SARS 有效，关键是掌握合理。 　其他 不能肯定，但可试用：①血流动力学不稳 者；②合并COPD特别有支气管痉挛者； ③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症 者；④怀疑病毒感染者。 方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾 　　向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺 　　皮质功能不全者可以较长疗程;;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人