血液病造血干细胞移植侵袭性真菌感染基于危险分层的治疗策略.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * Cumulative incidence of antifungal therapy and invasive fungal infection (IFI) during neutropenia (n=287)? 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 CAESAR未发表数据 预防治疗：CAESAR风险评分的意义 预防治疗是否获益？不同risk score预防治疗临床意义 Risk score 0~10* Risk score 11~15** Risk score 15** 评分 例数 IFI例数/发生率 例数 IFI例数/发生率 例数 IFI例数/发生率 预防 501 10 (2.0%) 243 5 (2.1%) 83 7 (8.4%) 未预防 3444 21 (0.6%) 502 33 (6.6%) 116 27 (23.3%) * P=0.004；**P=0.007 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 CAESAR未发表数据 危险积分大于15：高危 IFI 10%；预防显著获益（15%） 危险积分11~15：中危 IFI ~5%；预防获益（4.5%） 危险积分0~10：低危 IFI ~2%；预防未明显获益（-1.4%） 预防治疗：CAESAR风险评分的意义 危险分层和预防治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 基于危险分层的预防策略： 低危 (IFI1%)：不预防 中危 (IFI 1~5%)：可预防（氟康唑） 高危 (IFI=5%)：须预防（覆盖曲霉） 极高危 (IFI=10%)：需预防（泊沙康唑） 基于侵袭性真菌危险评估的经验治疗vs.诊断驱动治疗选择 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 经验性治疗策略 对于具有IFD危险因素的患者；广谱抗生素治疗无效的持续粒缺发热或有效后再次发热给予抗真菌治疗 发热驱动治疗：不需要具备任何微生物学或影像学证据 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 经验治疗：持续粒缺伴发热/无需临床依据（影像学）和微生物学依据 经验性治疗指广谱抗生素治疗4~7 d无效的持续不明原因的粒细胞缺乏发热，或起初抗细菌有效但3~7 d后再次出现发热时，给予的抗真菌治疗。不需要具备任何微生物学或影像学证据 1. Haematologica 2012; 97: 325-7 2.《血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）》 无发热感染 粒缺伴发热 临床、影像学特征 无 - 粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效； - 其他阴性 实验室检查 无 阴性 治疗策略 预防治疗 经验性治疗 临床实践的标准治疗或普遍应用策略： - CAESAR研究中我国抗真菌治疗的85% 优势：临床判断标准简单统一，易于执行，不依赖于实验室诊断手段（CT或GM/PCR等） 存在问题： - 发热作为治疗起点的非特异性（真菌感染、细菌或病毒感染、免疫性因素等多种） - 过度治疗：毒副作用、诱导耐药和医疗费用增加 经验性治疗策略 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 诊断驱动治疗或抢先治疗（pre-emptive therapy）： 患者具有IFD微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或临床标志（肺部CT异常等），未达到确诊或临床诊断级别时给予抗真菌治疗 启动治疗依赖诊断技术（影像学或实验室） 拟诊和未确定IFD 诊断驱动治疗策略 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 临床上只存在微生物学证据（GM/PCR或显微镜检查或痰培养阳性结果)，无临床影像学证据 诊断驱动治疗： “未确定”类型I 1. Haematologica 2012; 97: 325-7 2.《血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）》 无发热感染 粒缺伴发热 未确定 临床、影像学特征 无 - 粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效； - 其他阴性 无 实验室检查 无 阴性 -G/GM/PCR 或 -显微镜检 或 -培养阳性 治疗策略 预防治疗 经验性治疗 诊断驱动治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 临床上存在非特异性影像学表现，但有/或无微生物学证据（GM/PCR等） 诊断驱动治疗： “未确定” 类型II 1. Haematologica 2012; 97: 325-7 2.《血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）》 无发热感染