特种设备使用单位现场安全监督检查记录表、登记台账、安全管理和作业人员登记台账、基本情况调查表.docx

（资料性）特种设备使用单位现场安全监督检查记录表 特种设备使用单位现场安全监督检查记录表 《特种设备使用单位现场安全监督检查记录表》表格格式如下： 特种设备使用单位现场安全监督检查记录表 受检单位： 序号 检查项目 检 查 内 容 检查方法及标准 检 查 记 录 检查人员 1 安全管理机构及制度 安全管理机构或配备专兼职安全管理人员情况 1.查看特种设备安全管理机构设置相关文件。2.查看特种设备安全管理人员任命相关文件。3.查看安全管理人员的证件是否在有效期内，是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。 2 安全管理制度和岗位责任制度建立情况 查看是否有特种设备安全管理制度相关文件。 3 应急专项预案建立及演练情况 1.查看是否有特种设备事故应急预案。2.查看是否有应急演练相关见证材料（包括文字材料、图片、影像资料等）。 4 设备档案 设备档案建立情况 至少抽查2台（套）特种设备，查看是否按台（套）建立技术档案。 5 定期检验情况 至少抽查1台（套）特种设备：1.查看是否有定期检验报告，核实设备是否在检验有效期内。2.查看定期检验合格标志是否置于显著位置。 6 日常维护保养或自行检查情况 至少抽查1台（套）特种设备，查看是否有维护保养或自行检查记录。 表A.1　特种设备使用单位现场安全监督检查记录表（续） 序号 检查项目 检 查 内 容 检查方法及标准 检 查 记 录 检查人员 7 作业人员 作业人员持证情况 至少抽查当班2人：1.查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。 8 特种设备作业人员培训情况 查看是否有特种设备作业人员培训记录。 9 双重预防体系建设 特种设备安全双重预防体系建立情况 查看是否有企业风险点台账和“双公示”牌（栏）。 填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日 锅炉使用情况检查记录表 《锅炉使用情况检查记录表》表格格式如下： 锅炉使用情况检查记录表 受检单位： 检查设备名称： 使用登记代码： 序号 检查项目 检 查 内 容 检查方法及标准 检 查 记 录 检查人员 1 作业人员 作业人员持证情况 至少抽查当班2人：1.查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。 2 使用登记及定期检验 使用登记及定期检验情况 至少抽查1台锅炉：1.查看锅炉是否有使用登记证。2.查看锅炉是否有定期检验报告，核实锅炉是否在检验有效期内。 3 安全附件及安全保护装置 安全阀校验情况 至少抽查1个安全阀，查看安全阀是否有校验报告，核实安全阀是否在校验有效期内。 4 压力表检定情况 至少抽查1个压力表，查看是否有压力表检定证书，核实压力表是否在检定有效期内。 表A.2　锅炉使用情况检查记录表（续） 序号 检查项目 检 查 内 容 检查方法及标准 检 查 记 录 检查人员 5 安全附件及安全保护装置 水位计运行情况 至少抽查1个水位计，查看是否有最高、最低和正常安全水位标记。2.查看水位是否在最高、最低水位之间。 6 温度测量装置校准情况 至少抽查1个温度测量装置：1.查看是否正常显示温度。2.查看是否有校准报告，核实是否在校准有效期内。 7 锅炉运行 锅炉运行记录情况 至少抽查1台锅炉：1.查看锅炉运行记录是否建立。2.查看是否有交接班人员签字。 8 水（介）质 处理 锅炉水(介)质处理定期检验情况 至少抽查1台锅炉，查看是否有锅炉水(介)质处理定期检验报告，核实是否在检验有效期内。 9 节能环保 锅炉节能环保标准执行情况 至少抽查1台锅炉：1.查看锅炉使用登记证，核实锅炉是否属于禁止新建或淘汰范围（见注）。2.查看锅炉是否有能效测试报告。3.查看能效测试报告中是否标明锅炉主要大气污染物初始排放浓度。 填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日 1.《山东省人民政府关于印发山东省打赢蓝天保卫战作战方案暨2013-2020年大气污染防治规划三期行动计划（2018-2020年）的通知》：全面淘汰10蒸吨/小时及以下燃煤锅炉；