肺结核患者管理登记本.pdf

肺结核患者管理登记本 治疗后的 X 月 年龄 诊 治 登 本次 治疗 末痰涂片 断 疗 记 化疗方 治疗转归 督导员 编号 姓名 性别 （岁 现住址 始治 前痰 ） 分 分 分 日期 案 涂片 2 5 6 或 结果 姓名 备注 型 类 类 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 诊断分类： 原发性肺结核（简写为Ⅰ）；血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）；继发性肺结核（简写为Ⅲ）；结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）；其他肺外结核（简写为Ⅴ） 如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ或Ⅴ。 治疗分类：初治或复治/涂阴或涂阳。 登记分类：①新患者 ②复发 ③返回 ④初治失败 ⑤其他：除①～④项以外的患者。 本次始治日期：患者在结防机构开始本次化疗的日期。 化疗方案：①初治活动性肺结核化疗方案：2H R Z E /4H R 或 2HRZE/4HR ②复治涂阳肺结核化疗方案：2H R Z E S /6H R E 或 2HRZES/6HRE ③其他方案：须写出具体的化疗方 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 案。 治疗转归结果：①治愈 ②完成疗程 ③结核死亡 ④非结核死亡 ⑤失败 ⑥丢失 ⑦不良反应 ⑧诊断变更 ⑨拒治 ⑩转入耐多药治疗