围术期自体富血小板血浆分离技术的临床.ppt

血小板分离术是在现代输血技术的基础上发展起来的。随着人们对输血传染疾病及对免疫系统不利影响认识的不断深化、CPB心脏手术中采取确切有效的血液保护措施，减少自体血液成分的破坏与丧失，减少以至避免异体血输入，已引起临床的广泛关注。01比较术前自体贮血、术中急性等容血液稀释、术野出血或引流管血液回收及血小板分离提取回输等非药物性血液保护措施后，发现血小板分离提取回输技术对机体血液动力学及血液携氧能力干扰较小，对促进术后凝血功能的恢复、减少术后出血的效果最好，其应用亦已扩大到心脏手术以外的其他大手术（如骨科大手术等）。02APRP的展望APRP的展望尽管如此,血小板分离术在成为临床常规的血液保护措施前仍有许多工作要做,如改进机器性能以缩短分离时间、提高采集效率,减少分离及保存过程中血小板的活化与损伤,简化操作及降低费用等。研究表明体外循环（CPB）心脏手术对凝血机制的影响主要是血小板经各种直接或间接的途径被激活，从而发生粘附、聚集、收缩、释放等反应，致术后血小板数量减少和功能障碍，同时还伴有凝血因子的消耗。最近研究发现,CPB期间血小板激活后还释放可溶性CD40配体,促进血栓形成和炎症反应。此外,血小板表面肾上腺素能受体明显减少,导致血小板聚集功能下降。血小板的这些变化参与了术后出血及并发症的发生。CPB过程中可以观察到多种凝血因子水平呈进行性下降；血小板数量在CPB开始后短期内即迅速减少到术前的50％左右，CPB过程中通常维持在100×109/L左右。血小板膜损伤，膜表面糖蛋白结构改变或丢失均与血小板活化和功能损害有关。血小板功能损害与数量减少相比，功能损害对凝血机制的影响更为重要。APRP的作用机制CPB过程中血小板损伤是多因素综合作用的结果。血小板的保护成为CPB血液保护措施中最为重要的部分。目前常用的方法为围CPB期使用血小板抑制剂如氨甲苯酸等抑制血小板功能，使其在术后发挥止血功能，此为功能保护。另有越来越多的学者倡导为避免使血小板遭受CPB的打击，在CPB前利用快速自体血小板分离技术将部分血小板从患者全血中分离出来制成单采血小板或富血小板血浆（APRP），利用其高效率的血小板分离提取功能，CPB开始前将患者血液中的部分血小板分离出来加以保存，保护血小板免遭CPB过程中各种有害因素的刺激与破坏，最大限度地保护血小板功能，而且APRP中尚含有大量凝血因子。在CPB结束、鱼精蛋白中和肝素后APRP输回患者，保存的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用，防止或减少术后出血，减少或避免异体输血，以达到血小板数量和功能的双重保护。0102APRP的作用机制血小板分离术的血液保护作用，主要取决于分离所得的血小板总量，分离保存的血小板数量越多，回输后对血中血小板计数的提升越明显，能够发挥正常功能的血小板就越多；目前对于血小板分离术究竞需要分离提取多少血小板才能起到明显的保护作用，尚无一致意见。Davies等认为，血小板提取量最少应达2.5×1011/L才能起到明显的临床效果。Christenson则认为,采集血小板应不少于估计血小板总量的20％.一般认为分离保存的血小板总数应占全身循环中血小板总数的20％～30％(血小板估计值＝估计血容量×术前血小板计数)，这样，既不致因提取大量血小板延长分离时间以至于耽误手术进程、又可分离保存足够数量起治疗作用的血小板以达到临床应用的目的。APRP的质量控制Menges等在对比研究中发现，采用血小板分离术的治疗组，术后24小时血小板计数高于对照组，纤溶活性降低、术后出血量明显少于对照组。Boldt等的研究也证明，APRP治疗组术后血小板计数高于对照组，血小板聚集功能显著增强。Stammers把凝血弹性描计图(Thrombelastography，TEG)作为凝血功能改善与否的指标，发现APRP回输30分钟后治疗组TEG明显高于对照组。Christenson等对再次接受冠状动脉旁路移植术(CABG)患者应用血小板分离术的研究后认为,APRP能减少术后出血,还有一定的肺保护作用,他认为可能是血小板分离术减少了诱发肺损伤的炎症介质的释放。APRP的止血效果关于APRP的不同意见DeCastro等研究了31例再次接受换瓣手术的患者，发现APRP不能减少术后24小时的血制品使用。Gilmor等也报道未发现心脏手术患者的输血量有明显减少。以上研究结果不同，其原因可能在于所选方法和输血标准不同，也与手术操作、CPB持续时间、血小板分离方法不同有关。APRP的适应证即要求输注同种新鲜冰冻血浆（FFP）和/或血小板以恢复或纠正由手术所造成的止血功能障碍。1．目前认为其主要适用于（1）成年患者，体重50kg以上。（2）