病历质控工作的重要性课件.ppt

（六） 建立及时的反馈途径 及时与科室进行反馈是病历质量持续改进 的保障。 （ 1 ）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、 科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金 额数等。 （ 2 ）每月有整改报告及措施。 32 河北医科大学第二医院 ** 科 2009 年 6 月病历质量考评情况 科 室 名 次 17 病历平均分数 95.63 甲级病历率 75.00% 乙 级 病 历 汇 总 病 历 号 得 分 90 93 91 扣金 额数 50 35 45 扣 分 项 目 首页缺陷扣 2 分，遗漏主要的阳性体征扣 1 分，首程诊断依据缺陷扣 1 分， 缺 48 小时尿常规化验结果扣 1 分，知情同意书缺陷扣 5 分。 缺初步诊断扣 2 分，首程诊断依据缺陷扣 1 分，缺对检查结果异常的分析 及相应的处理意见扣 1 分，未反映特殊检查的情况扣 1 分，未反映更改重 要医嘱的理由扣 1 分，签字字迹潦草不能确认扣 1 分。 首程诊断依据缺陷扣 1 分，无术前小结和术前讨论扣 2 分，非本院医师把 关签字扣 1 分，手术知情同意书不规范扣 5 分。 丙 级 病 历 汇 总 6 月被查病历中无丙级病历 合 计 金 额 130 元 33 一 病历质控工作的重要性 ? 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。 1 （一） 病历的意义 反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求 2 （二） 病历的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据 3 ? ? ? ? 面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病 历质量的下滑影响医疗质量。 4 ? 病案质控工作要有新的认识高度： ? 高质量的病历来源于高标准、严要求 ? 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。 ? 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。 5 （三） 病历质控的现状 目前 过分强调 （ 1 ）付费的凭证 （ 2 ）自我保护的工具 （ 3 ）法庭上的证据 造成后果 （ 1 ）重视形式，忽视内涵 （ 2 ）重视签字，忽视沟通 （ 3 ）重视计费，忽视记录 （ 4 ）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式 6 ? ? ? ? ? ? 病历质量有不同的认识： 病人眼中的病历质量 医生眼中的病历质量 医保眼中的病历质量 律师眼中的病历质量 质量管理者眼中的病历质量 7 ? ? ? ? ? ? 目前病历质控工作中存在的问题： 评价标准不统一，格式不规范， 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写 要求掌握不够 ? 病历监控流程不规范，配套政策不落实， 造成检查效果不理想 8 （四） 病历质控的目标的转变 ? 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 -- 保证核心制度的落实 -- 保障医疗流程顺畅 -- 体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 -- 医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 -- 质量评价、服务评价 9