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2024侵袭性真菌感染治疗

由千造血干细胞移植、实体器官移植、肿瘤化疗、广谱抗生素及糖皮质激

素、免疫抑制剂的广泛应用，侵袭性真菌感染(IFis)的患病率呈显著上

升趋势。IFis的可归因死亡率仍然很高，部分原因是全球出现的霉菌和酵

母菌耐药性。

念珠菌感染

在我国，念珠菌是侵袭性真菌感染最主要的病原菌。在过去十年间，侵袭

性念珠菌病(ICs)的治疗没有发生明显改变。棘白菌素类是ICs的一线

用药，可接受的替代用药包括氮康挫或脂质体两性霉素B(LAmB).如

病情稳定且血培养转阴患者为敏感菌株感染，可选择三晊类进行降阶梯

治疗。若有明确的真菌种属鉴定结果，应以药敏试验指导治疗。如存在念

珠菌感染，应尽快拔除留置导管。若因病情无法及时拔管，应考虑应用棘

白菌素或脂质体两性霉素B,因其对念珠菌生物膜治疗活性较好。

如果念珠菌血症持续时间较长或难以治疗时，应进行转移灶的评估。心内

膜炎并不常见，有时仅根据无临床表现的患者的超声心动图检查进行怀疑。

如果确诊心内膜炎，抗真菌治疗最初应包括LAmB(＋／－氮胞晚哫[SFC])

或大剂量棘白霉素药物。如果对千陛类药物敏感，可选择该类药进行降阶

梯治疗。

眼科检查是评估是否存在眼部念珠菌病所必需的。在没有眼部症状的患者

中进行常规眼科检查上尚在争议。ESCMID指南建议在念珠菌感染后7天

内（或中性粒细胞减少计数恢复后），由眼科医生进行眼科检查，因为眼

部疾病的发生率较高，主要是脉络膜视网膜炎。眼部念珠菌病需要使用具

有最佳眼部穿透性的药物进行长期抗真菌治疗（如氮康晊、伏立康晊或联合

LAmB合SFC治疗，治疗时间为4-6周），并且可能需要眼内干预，如玻

璃体切除术和玻璃体内抗真菌治疗。

对千中性粒细胞减少合并念念珠菌血症的患者，应常规进行腹部影像学检

查［超声、CT扫描或磁共振成像(MRI)］，以排除肝脾念珠菌病。并在中性

粒细胞减少症恢复时应进行重复影像学检查。肝脾念珠菌病应每3个月进

行一次CT成像随访，并持续进行抗真菌治疗，直至影像学显示病灶恢复

或钙化，通常需要6个月左右。

耳念珠菌感染

耳念珠菌可以引起严重的侵袭性感染，容易漏检，部分多重耐药菌治疗困

难，能引起院内感染暴发。耳念珠菌通常对陛类药物耐药(90%），对棘珠

菌素类((2-10%））和两性霉素B(AmB)(8-35%）有不同程度的耐药。

确定耳念珠菌感染后，抗感染目标治疗应基千临床表现（如感染部位、严

重程度等）、个体化特征（如免疫力、肝肾功能等）、药物代谢动力学／药

物效应动力学(PK/PD)等临床药理学原则、国内外指南、病原菌药敏试

验结果，选择合适抗真菌药物。如果有可信的药敏试验结果，优先考虑敏

感性药物。

隐球菌感染

隐球菌病是由多种隐球菌引起的，其中新生隐球菌通常导致免疫缺陷个体

中枢神经系统(CNS)疾病而格特隐球菌导致免疫正常宿主的肺部疾病。

隐球菌病最常见的表现是隐球菌性脑膜炎(CM)，但也可以导致播散性疾

病和肺部隐球菌病。高危人群包括HIV患者、移植受者和免疫缺陷者，免

疫正常者也可能受影响。

对千HIV感染者隐球菌性脑膜炎，可采取AmB联合氮胞晚唗治疗。对千

难治性HI相关CM，可考虑联合用LAmB、伏立康嗤、重组干扰素－y

V

(rINF-y)进行挽救治疗。

阿萨希毛抱子菌感染

阿萨希毛抱子菌是一种条件致病真菌，侵袭力是阿萨希毛抱子菌病发病的

重要环节。阿萨希毛抱子菌感染多见千免疫功能低下，特