神经内科护理常规2014.doc

神经内科疾病护理常规 神经内科疾病护理常规 短暂性脑卒中（脑梗死）护理常规 脑出血护理常规 蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规 短暂性脑缺血护理常规 病毒性脑炎护理常规 重症肌无力护理常规 癫痫（EP）护理常规 眩晕护理常规 颅内压增高护理常规 痴呆护理常规 急性一氧化碳中毒后迟发型脑病护理常规 帕金森病（PD）护理常规 神经症癔病护理常规 腰椎穿刺术护理常规 运动神经元病护理常规 缺血性脑卒中（脑梗死）护理常规 概述 缺血性脑卒中即脑梗死 ，是指各种原因所致的脑部缺血液供应障碍 ，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型 ，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死 。 护理问题/关键点 1.躯体移动障碍 2.吞咽困难 3.交流障碍 4.颅内压增高 5.脑疝 6.抑郁 7.肺部感染 8.消化道出血 9.尿路感染 10.压疮 11.下肢深静脉血栓形成 12.外伤/坠床 13.气管切开护理 14.经鼻管管饲护理 15 .教育需求 即可评估 早期识别脑卒中（FAST） 1.检查面部（Face）:让患者笑或者露出牙齿 ，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称。 2.检查肢体（Arm）:让患者江双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难。 3.检查说话（Speech）:让患者说话或重复一句话 ，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解。 4.起病时间（Time）:询问有无意识迷糊或意识障碍，以及突发无法解释的头疼，了解症状、体征最早出现的时间。 即刻处理 1.根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生。 2.吸氧、测生命体征，脉搏氧饱和度。 3.建立静脉通路。 4.根据医嘱抽血查出凝血机制、血液分析，联系做头颅CT。 5.暂时禁食。 6.如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18~75岁 ，脑功能损害的体征持续，发病4~5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至12小时内。 7.动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入检查及治疗术前准备(苯巴比妥钠0.2g),会阴部备皮及留置导尿等 。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部和足背动脉搏动情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告一声，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血、下肢静脉血栓形成等常见并发症。 初始评估 1.生理状态 1.1生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。 1.2GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。 1.3腹部体征。 1.4大小便。 1.5皮肤情况 。 1.6测纸血糖。 2.进食、营养状况 2.1是否需要营养科会诊。 2.2能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况。 3活动能力 3.1是否需要康复科会诊。 3.2有无跌倒/坠床的风险。 4.实验室检查，CT或MRI结果。 5.心理/社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰。 6.过去疾病、手术史，过敏史及用药情况。 持续评估 1.GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能 2.注意有无意思障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现。 3．脉搏氧饱和度，面色、呼吸频率、节奏及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。 4．有无心律失常，特别是致命性心率失常。 5.监测血压。发病一周内，如血压不超过220/120mmHg，一般不作降压处理。 6.根据医嘱监测血糖。空腹血糖6.1mmo1/1或餐后11mmo1/1时，需通知医生。 7.注意有无面舌瘫及视物障碍。 8.检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果。 9.有无精神，情感障碍。 10.大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘。 11.了解辅助检查结果：如头颅CT、CTA、MRI、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超等报告及阳性意义：实验室检查：如各种血生化指标、出凝血机制、血同型半胱氨酸、血液流变学等。 12.评估有无卒中高危因素：如高血压、高血脂、糖尿病、TIA反复发作史、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等。 13.注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等病发作。 14.关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要。 15.日常生活自理能力评估。 16.康复的介入及效果。 干预措施 1.心理护理 对有抑郁的患者遵医嘱予抗抑郁药物。 2.饮食 2.1吞咽功能正常患者，给予低盐低脂饮食，糖尿病患者