重症医学资质培训-气管插管术要点.ppt

病例 男性，30岁，肥胖体型，颈部粗短，因严重呼吸窘迫来急诊，呼吸频率40次/分，高流量吸氧经皮血氧饱和度88%，辅助呼吸肌参与呼吸，明显呼吸困难，大汗淋漓伴意识模糊。 问题： 是否需要气管插管？ 选择哪种气道开放方法？ 是否需要寻求帮助？ 咽喉部解剖 喉腔的喉镜所见 气管插管适应症 气道保护能力受损 不能有效自主清除上呼吸道分泌物 下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差 气道梗阻 存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄、气管食管瘘等，影响通气 气管插管适应症 严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗 需有创机械通气治疗 无创通气失败或疗效不佳 中枢或其他原因导致的低通气状态 减少呼吸功 心跳骤停或严重循环功能障碍 经口气管插管禁忌症或相对禁忌症 张口困难或口腔空间小，无法经口插管 严重喉头水肿、急性喉炎、喉粘膜下血肿 头颈部无法后仰（如怀疑有颈椎骨折） 但当气管插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌症。 经鼻盲探气管插管适应症和禁忌症 适应症：通常用于自主呼吸存在的非紧急抢救情况下的患者 禁忌症： 紧急抢救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 颅底骨折 鼻或鼻咽部梗阻 困难气道定义 经过训练的医师，试行气管插管3次不成功或超过10min 如何评估预测和处理？ 困难气道的预测 颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）：最大限度的屈颈到伸颈的活动范围，正常值90。若 80。存在插管困难。 甲颏间距：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏突的距离，若≥6.5cm，插管无困难；若6cm（四横指），经口气管插管存在困难。 张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm（或三横指）；若3cm，存在插管困难。 困难气道的预测 困难气道的预测 舌咽部组织的可见度（Mallampati气道分级 ）：最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管 Ⅰ级 可见软腭、悬雍垂、咽后壁 Ⅱ级 可见软腭、咽峡弓、悬雍垂 Ⅲ级 可见软腭、悬雍垂根部 Ⅳ级 可见软腭 Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难 困难气道的预测 Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见分为四级 Ⅰ级 声门可完全显露 Ⅱ级 仅能见到声门后联合 Ⅲ级 仅能见到会厌的頂缘 Ⅳ级 看不到喉头的任何结构 Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难 气道困难插管的处理原则 插管前准备 预充氧 采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者人工通气（FiO2100%）4~5min。使SPO2达到最大，方可考虑开始插管 面罩加压给氧 单人操作：左手食指和拇指固定面罩，余三指托起患者左侧下颌 双人操作：双手拇指固定面罩，余四指分别托起患者两侧下颌，另一人操作简易呼吸气囊 镇静镇痛 药物选择：芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效药物，对于循环不稳者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱 肌松后快速插管（RSI），在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等 经口气管插管操作步骤 取出活动的义齿，对门齿缺如者，可预先用纱布做好牙垫，保护牙龈取得最大张口度；对于有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出或用细线绑住，线尾留于口腔外 选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径7.5~8.0mm，女性为7.0~7.5mm，了解套囊有无漏气 小儿ID=年龄/4+4 插入深度=年龄/2+12 经口气管插管操作步骤 患者体位 没有颈髓损伤：仰卧位，肩背部垫高约10cm，使口腔、咽部、气管接近一条直线 怀疑有颈髓损伤：不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部稳定，防止加重颈髓损伤 经口气管插管操作步骤 经口气管插管操作步骤 置入喉镜，观察和清洁上呼吸道 观察声门的解剖标志物 环状软骨压迫 目的：食道闭合，减少胃内物的反流；避免胃胀气；提高插管时声门的可见度。 经口气管插管操作步骤 插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管，确认方法： 用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音； 监测患者呼出气二氧化碳浓度、二氧化碳方波； 通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形； 以纤维支气管镜插入气管导管； …… 经口气管插管操作步骤 固定气管导管 拍胸片：确认和调整导管位置，导管尖端与隆突距离应当为2~4cm或位于C4水平；观察患者肺部情况。 挑起会厌 经口气管插管并发症 低氧血症 气管插管中或插管后出现血压下降 牙齿脱落、上下唇、牙龈损伤 导管异位（食道、右侧主支气管） 咽喉部软组织或声带撕裂、勺状软骨脱位、气管损伤 误吸 气道梗阻 配合失误 总结 掌握气管插管的适应症、禁忌症、并发症 紧急情况下气管插管没有绝对禁忌症，但需做相应处理 插管前注意预测插管难度，做好后备准备 掌握多种插管成功与否的判断方法，确定插管成功 THANK YOU! 气管插管术 问题 气管