腰腿痛诊断程式(修改).ppt

牵 涉 痛 1.颈椎棘突旁深层肌筋膜粘连 变性 挛缩 枕后痛 头顶痛 颈背痛 颈肩痛 咽部异物感 声音嘶哑 舌麻 2.前中斜角肌横突肌起附着区变性 挛缩 颈肩臂痛 手指麻木僵硬 上肢发凉 咽部疼痛 3.前中斜角肌肌止附着区变性 挛缩 颈肩臂痛 前胸痛 腋下痛 手指麻凉 解放军总医院 颈腰背痛临床诊断程式探讨 解放军总医院 外科腰痛 内科腰痛 妇科腰痛 器质性腰痛、功能性腰痛 、症状性腰痛 “神经痛”（枕大 颈后 臀上皮 臂丛 坐骨神经痛） “损伤”（肌肉、筋膜、韧带、脂肪垫损伤） “炎”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神经炎） “综合征”“卡压征” 骨组织机械性压迫致痛学说主导地位 颈腰背痛临床诊断程式探讨 腰腿痛 正确分类与诊断 选择正确治疗 人体软组织无菌性炎症致痛学说 主导颈腰背痛诊断与治疗新模式 腰腿痛 颈腰背痛临床诊断程式探讨 分清种类 腰腿痛 椎管内病变 椎管外软组织损害 颈腰背痛临床诊断程式探讨 腰椎管内病变 运动痛 腹压增高痛甚 晨起痛轻 上下肢放射痛 远端感觉缺失 负重痛明显 发作频繁间歇期短 难以缓解 肿瘤多见进行性加重 可伴有马尾神经或脊髓损害 腰椎管外软组织损害 静息痛 腹压增高痛无变化 晨起痛重 上下肢牵涉痛 感觉多无缺失 负重痛影响小 短期发作自限性易缓解 肿瘤罕见 不伴有 病史特点 腰腿痛 理学检查 一、腰脊柱屈伸试验 ● 检查方法 俯卧位，腰3-骶1深层肌压痛点，腰超伸展位压痛测定、腰前屈位压痛测定（腰臀腿痛增减、有无） ●临床意义 腰前屈位使超伸展位深压痛及下肢痛麻消失为（+）腰前屈位使超伸展位腰腿麻痛轻度减轻为（±） 腰前屈位使原有腰腿麻痛加剧/无改变为阴性（--） 腰腿痛 腰脊柱屈伸试验 二、腰脊柱侧弯试验 ●检查方法 站立位 双臂下垂 足跟靠拢 检查者站于患者后方 一手扶患侧骨盆 另一手按健侧肩外部 骨盆制动 把健侧肩部推向患侧(腰椎弯向患侧)询问痛麻症状 把患侧肩部推向健侧(腰椎弯向健侧)询问痛麻症状 腰腿痛 理学检查 理学检查 ●临床意义 ●腰椎弯向患侧有腰臀及下肢痛麻 弯向健侧腰臀及 下肢痛麻消失为试验阳性（+）椎管内病变 ●腰椎弯向患侧无腰臀及下肢痛麻 弯向健侧腰臀及 下肢痛麻加重为试验阴性（-）椎管外软组织损害 ●腰椎弯向健侧或患侧均引出腰臀及下肢痛麻（±） 椎管内外混合型病变 腰腿痛 三、胫神经弹拨试验 ●检查方法 俯卧位 屈膝90°检查者一手提起患侧踝部 一手拇指指腹按压腘窝正中 适度弹拨胫神经干 引发小腿后侧痛麻为试验阳性 ●临床意义 本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阳性 椎管内病变 本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阴性 臀部软组织损害 腰腿痛 理 学 检 查 影像学检查 腰椎管内病变 X线平片表现椎间盘变窄、椎体后缘磨角、增生变尖、关节面硬化、后纵韧带钙化、假性滑移、间盘吸收 椎体间序列变化（曲线） 腰椎凸向病侧、前凸变直多见 CT/MRI椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎管内肿瘤、椎体滑移、血管畸形 腰椎管外软组织损害 X线平片表现椎间盘退行性变 与临床疼痛症象不符 椎体间序列（曲线）变化 腰椎凸向健侧、过度前凸多见 CT /MRI椎间盘膨出、突出，小关节肥大增生 腰腿痛 肌电图检查 腰椎管内病变： ●神经源性损害 胫前肌（L.4~5）腓骨长肌（L.5~S.1）有纤颤电位 正向电位 动作电位减少 波幅波宽不变 骶棘肌（L.5~S.1）有纤颤电位 ●脊髓病变 失神经支配的自发电位增加 动作电位减少 波幅高 波宽大 神经传导速度正常 腰椎管外软组织损害 失神经支配自发电位极少 骶棘肌（L.5~S.1） 无纤颤电位 腰腿痛 腰椎管内病变 ●肌病 骶棘肌的运动电位平均时限缩短 无失神经支配的异常波形 动作电位不减少 波幅低 波宽窄 神经传导速度正常 ●神经根炎性刺激 单纯动作电位平均时限缩短 腰椎管外软组织损害 失神经支配自发电位极少 骶棘肌（L.5~S.1） 无纤颤电位 肌电图检查 腰椎屈伸功能 腰部前屈