创伤性颅脑损伤护理查房.ppt
患者基本病史
入院查体：
专科检查：
意识呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径约2mm,对光反射敏捷。左侧肢体肌力
患者基本病史
头颅CT检查示:
左侧颞顶骨骨折、头皮挫伤
左侧额颞顶颅板下出血
蛛网膜下腔出血
GCS评分：7分
入院治疗
入住监护室,予以心电监护，一级护理,亲密观测意识瞳孔及生命体征的变化
保持病室安静，卧床休息，减少探视。
保持呼吸道畅通，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧
入院治疗
保持水、电解质平衡和营养。如有高热、多汗、呕吐、腹泻，合适增长入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。
控制脑水肿、减少颅内压。医嘱予以脱水、消炎、止血、营养神经、改善脑代谢等药物应用
予以术前准备，必要时手术治疗
病情发展
于5-20复查CT，成果示：左侧颞顶部硬膜外血肿，头皮血肿与前次CT比较出血量增多。
于12:00急诊全麻下行开颅减压血肿清除术
术后基本状况
术毕于16:45归病房，观患者意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约2mm对光反射敏捷
术后生命体征
术后治疗
入住监护室,予以心电监护，一级护理,亲密观测意识瞳孔及生命体征的变化
保持呼吸道畅通
控制脑水肿、减少颅内压。
病情发展
5-21观患者意识呈昏睡状态，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射敏捷
重要护理诊断
意识模糊：与脑内血肿、颅内压增高有关
清理呼吸道无效：与脑损伤意识不清有关
躯体移动障碍：与脑组织损伤有关
语言沟通障碍：与意识不清有关
有便秘的危险：与体液丢失、液体摄入局限性、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关
重要护理诊断
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
营养失调：低于机体需要
有费用综合症的危险
潜在并发症：上消化道出血；感染；肺部并发症；脑疝；深静脉血栓
脑疝
定义：当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不停增高到达一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。
分类：小脑天幕疝、小脑幕切迹疝、小脑幕正中疝、小脑幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又称小脑扁桃疝）、大脑镰（下）疝（又称扣带回疝）、蝶骨嵴疝、其他
脑疝----急救措施
立即迅速静脉滴注20%甘露醇100-200ml，以脱水利尿，减少颅内压
必要时协助医师行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同步予以脱水药物
遵医嘱使用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿
保持呼吸畅通，充足给氧
脑疝----护理要点
亲密观测病情变化，必要时持续监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，发现异常及时汇报医生处理
保持呼吸道畅通并充足给氧。必要时辅助通气或协助医师行气管插管
脑疝----护理要点
留置导尿，亲密观测24小时出入水量和每小时尿量
加强生活护理，及时翻身，防止压疮
床旁备呼吸机，气管切开包等急救物品
护理措施
体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头15º-30º，以利于颅内静脉回流。
饮食：清醒病人予以高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食。
严密观测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，及时发现颅内压增高及脑疝。
护理措施
清除引起颅内压骤然增高的不利原因，保持呼吸道畅通，保持大小便畅通，控制癫痫发作。
脑疝发生时应迅速处理，应迅速静脉滴注20%甘露醇。
心理护理
颅内压增高征
两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征）
头痛、呕吐、视盘水肿是颅内压增高“三主征”。与进食无关的频繁呕吐(呈喷射状)，剧烈头痛，视盘水肿若出现，也许为颅内压增高或脑疝预兆。
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甘露醇降颅压机制
通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而到达减轻脑水肿、减少颅内压目的。
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意识障碍----嗜睡
是程度最浅的一种意识障碍，患者常常处在睡眠状态，予以较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动靠近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
意识障碍----昏睡
较嗜睡更深的意识障碍，体现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简朴回答，回答时含混不清，常答非所问，多种反射活动存在。
意