重症酒精性肝炎的处置策略….docx

重症酒精性肝炎的处置策略 临床肝胆病杂志?2014-09-02? HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论(4人参与)? HYPERLINK javascript:void(0); 分享 作者 ?天津市第三中心医院肝内科 ?刘华 ?韩涛 随着越来越多的人对酒这种特殊饮料的依赖，酒精所致的肝病呈逐年攀升趋势。在欧洲， HYPERLINK /wiki/gather.php?q=%E9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%97%85 \t _blank 酒精性肝病是晚期肝病的主要原因，人均饮酒量与肝硬化的病死率密切相关。在我国的饮酒者中，酒精性肝病的发病率也迅速上升，并主要以酒精性肝炎为主。其中重症酒精性肝炎（SAH）可出现如凝血机制障碍、黄疸、腹水、肝性脑病、急性肾衰竭、消化道出血等肝衰竭或失代偿的表现，常伴有内毒素血症，并发症多，病死率高，6个月的病死率可达40%。为进一步提高SAH患者的生存率，本文将针对SAH的处置策略进行综述。 1 ?一般治疗 1.1?戒酒是治SAH的首要措施，同时须要防治酒精戒断综合征 戒酒是治疗的基石，其可以改善肝脏损害及预后。轻者可尝试次性戒断，但对于长期酒精依的患者，戒酒不是一蹴而就的，针对酒精依的药物可能是必不可少的，但晚期肝病患者使用戒酒药物时须要注意其安全性。既往所用的双硫仑由于其可能的肝毒性，不宜在SAH的患者中使用。，γ一氨基丁酸受体激动剂巴氯芬可以提高酒精依敕患者的戒酒率，其被报道可用于中到重度肝硬化患者的戒酒治疗，是目前唯一用于重症肝病戒酒的药物。除了药物治疗外，由于酒精依患者的心理防御机制差，心理干预联合药物可提高治疗效果。心理干预的目的是通过不同形式的干预提高患者的自控性，达到戒酒脱瘾的目的。其包括：认知行为治疗、家庭治疗、厌恶治疗、环境的改变、动机性治疗、集体心理治疗。但往往在临床上对于患者的心理认识不充分，干预不足，未能达到理想戒酒的效果。另外，在戒酒的同时，须要警惕酒精戒断综合征的发生。轻度的酒精戒断可出现震颤、幻觉，但重度的酒精戒断甚至出现癫痫发作及谵妄。据报道，酒精所带来的意外伤害可占到25％，故意伤害占到10％左右。因此，在戒酒初期??注意患者在酒精戒断中出现对自身及他人的意外伤害，癫痫发作时跌倒可能带来的诸如脑出血等危险的附加伤害也值得关注。 因此，酒精戒断综合征的治疗应该规范，在中至重度戒断和既往戒断有癫痫发作和精神症状的患者中酌情给予苯二氮卓类镇静药物可对患者有帮助，须根据症状调整给药。但对于肝功能损害的患者，长效苯二氮卓类镇静药可能导致过度镇静，共济失调等问题。应用短半衰期的苯二氮卓类镇静药可能更加适宜。 1.2 伴有营养不良的SAH患者，营养支持必不可少 SAH患者处于种高度分解代谢的状态，多伴有严重营养不良。对于住院的患者建议进行营养评估，适当给予高热量（正常平均水平约1.2、1.4倍）、优质蛋白质饮食及补充B族维生素等。夜间补充营养（约700千卡/d）可以防止肌肉萎缩，提高肌肉质量。有研究表明肠内营养联合激素治疗可有助于SAH的治疗下。肠内营养可保证充足的能量和蛋白质的摄人，维持肠道功能的完整性，防止内源性感染，而且无肝性脑病的发生。在患者不能通过正常饮食满足能量需求且无肠梗阻等禁忌证时，肠内营养的方式突显重要性。维生素E作为抗氧化剂，理论上对酒精性肝病的治疗有益，但有研究显示给予维生素E和安慰剂比较对于肝功能改善并无明显区别。 2 ?药物治疗 SAH患者的病情评估十分重要。早期应用Maddrey判别函数（MDF）及终末期肝病模型（MELD）评估病情有助于合理选择用药、及时评估疗效及判断疗程。 2．1 糖皮质激素 尽管一些研究表明糖皮质激素对SAH患者的生存率有改善，但至今糖皮质激素应用问题仍是临床争论的焦点。糖皮质激素可能是通过减少包括肿瘤坏死因子(TNF)a和白细胞介素（IL）8等前炎症因子而减轻肝脏的炎症。对于酒精性肝炎患者，MDF是一个很好的预测生存的工具。美国酒精性肝病诊疗指南提出如MDF≥32，伴或不伴肝性脑病，无激素禁忌证，应考虑给予4周疗程的泼尼松龙，40m/d，持续28d，可随后或2周内逐步撤药。2012年欧洲酒精性肝病临床实践指南同样支持糖皮质激素治疗SAH患者，并指出应尽早明确激素治疗有无应答，推荐激素治疗1周后进行Lille模型评估，Lille评分0.45提示糖皮质激素治疗预后不良，0．56则提示应结束糖皮质激素的治疗。第1周内MELD评分有2分以上的改变亦可以预测病死率。 同时激素潜在的副作用不容忽视。对于MDF≥32的SAH患者，感染是激素的禁忌证。使用激素治疗时，应同时注意防治真菌尤其是侵袭性曲霉病的感染。一项研究发现246例SAH患者中，25.