免疫抑制PC感染课件.ppt

病历汇报 首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 李绪言 2013年2月28日 张XX 男性，60岁, 因“发热伴咳嗽喘息1周”于2011年9月17日入住RICU 1周前无明显诱因出现发热，体温最高40.3℃，畏寒，有时伴寒战，发热无明显规律，伴咳嗽，为干咳，无痰，伴喘息 自服百服宁、克咳胶囊，无明显疗效 无咯血、胸痛、无盗汗，无腹痛、腹泻 1天前就诊予263医院，行肺CT检查示：双肺弥漫磨玻璃影 转至我院急诊，予头孢米诺及西普乐抗感染治疗一天 血气分析（吸氧条件不详 ） pH 7.512，PaCO2 24.8mmHg，PaO2 42.1mmHg 入院前一天胸部CT（2011年9月16日） 既往史 既往皮肤湿疹30余年，自今年6月份起（3月前）服用复方克癣丸，具体成分不详 入院情况 3岁时患“淋巴结结核” 4月前体检发现血压160/90mmHg,空腹血糖9.7mmol/L,未诊治 否认冠心病、肝炎病史，否认食物药物过敏史 T 38.7 ℃，HR 184 次/分，RR 43次/分，BP 178/92mmHg 神智清楚，储氧面罩吸氧，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿 储氧面罩吸氧 氧流量 10L/min 动脉血气分析 pH 7.475 ，PCO2 25.7mmHg，PO2 52.4mmHg 入院诊断 重症肺炎（肺孢子菌肺炎？） 急性呼吸窘迫综合征 皮肤湿疹 免疫抑制+重症肺炎+极重的、快进展的呼吸衰竭 入院第2天（2011-9-18） 患者喘息症状加重（储氧面罩吸氧） T 37 ℃，HR 160 次/分 RR 51次/分 BP160/97mmHg 动脉血气分析pH 7.444 ，PCO2 33.9mmHg，PO2 53.6mmHg NPB840呼吸机辅助通气 模式：PSV+PEEP 参数：ΔPS 18cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 1.0 心电监测 HR 130次/分，SpO2 98%，RR 50次/分，血压108/65mmHg 动脉血气分析 pH 7.413 ，PCO2 32.3mmHg，PO2 73.4mmHg 入院第3天（2011-9-19） NPB840呼吸机辅助通气 模式：PSV+PEEP 参数：ΔPS 16cmH2O， PEEP 8cmH2O，FiO2 1.0 心电监测 116次/分，SpO2 88%进行性下降， RR 38次/分，血压91/53mmHg 入院后处理 留取病原学 细菌 病毒 肺孢子菌等 抗感染治疗 支持治疗 呼吸支持--ECMO 其他 ECMO后的呼吸机设置与治疗 模式 P-A/C 参数 Pi 10cmH2O PEEP 8cmH2O FiO2 0.40 其他 抗感染、支持治疗 调节免疫治疗 WBC×109 16.37 17.24 8.81 7.22 6.16 6.28 4.24 5.43 6.11 8.17 9.17 NE% 86.9 89.7 89.6 91.1 92.3 95.1 89.4 84.9 89.8 89.7 87 Hb 139 123 86 100 87 102 85 93 99 101 93 血小板×109 148 127 121 135 131 140 111 119 129 232 113 舒普深 　 　 　 　 　 　 可乐必妥 　 　 　 　 　 增效联磺 　 　 　 　 　 　 科赛斯 　 　 　 　 　 　 甲强龙mg 40q12 40q12 80q12 80q12 80qd 80qd 40qd 40qd 40qd 40qd 40qd 白蛋白g 40 40 40 丙球 20 20 20 20 10 10 10 10 日达仙 悬浮红细胞 400 400 血浆 400 400 病原学 咽拭子PCP核酸(+) 　 　 　 　 痰白念少量　 痰PCP核酸（+）　 PCT 0.17 PCT 0.25 　 　 　 PCT 0.04 　 　 PCT 0.06　 体温 免疫功能状态 日期 IgG mg/dl IgAmg/dl IgM mg/dl C3 mg/dl 9-19 368 ↓ 91.5 ↓ 28.8 ↓ 64.9 ↓ 9-25 2210 141 ↓ 113 58.8 ↓ 参考范围 751-1560 82-453 46-304 79-152 体液免疫 细胞免疫 日期 T细胞 % CD4+ % CD8+ % CD4+/CD8+ NK细胞 % CD4+ /ul CD8+/ul 9-19 81.25 ↑ 73.44 ↑ 7.81 ↓ 9.4 ↑ 0.57 ↓ 583 67 ↓ 9-28 46.49 ↓ 42.66 3.32 ↓ 12.8 ↑ 1.08 ↓ 297 ↓ 18 ↓ 参考范围 61