胸痛诊断思路 Chest Pain.ppt

你查体的重点是什么？ T 37，BP 92/50, HR 117, RR 26, SpO2 94%。 颈静脉压力 13cm。 两肺清。 下一步作何检查 心电图：S1Q3T3 胸片: 未见异常 心肌酶谱 D-dimer 815ug/L（0-500） Case #8 65岁男性，既往有明确冠心病史, 经常走100米路就发生心绞痛,今天主诉仅仅在家里行走觉得胸痛 问题: 他还是稳定性心绞痛吗? 他胸痛恶化的主要原因可能是什么? 你应该做什么? 急性胸痛处理流程 2002欧洲胸痛指南 不符合心肌缺血的胸痛 呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别是呈刀割样或锐痛者 局限于腹部中央或下部的疼痛 左心室心尖部局限性疼痛 胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛 持续数小时之久的胸痛（可出现于心梗） 持续数秒钟的胸痛 向下肢放射的胸痛 心肌缺血的不典型表现 急性心力衰竭 低血压 消化不良 胃灼热感或恶心呕吐 发生在下颌与脐部之间的任何不适均应考虑缺血性，直至通过检查排除为止！ 胸痛诊治的新进展 1. 胸痛管理目的: 及时甄别出威胁生命的疾病，并得到正确的治疗。 胸痛中心：急诊室 相关科室 绿 色通道(急性心肌梗死) 2. 重视胃食道返流性疾病 3. 心肌梗死新定义 重视胃食道返流性疾病 心肌梗死新定义 急性进展性心肌梗死定义以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死：1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低，至少伴有下述情况之一（1）心肌缺血症状；（2）心电图病理性Q波形成；（3）心电图ST段改变提示心肌缺血；（4）冠状动脉介入治疗，如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。 陈旧性心肌梗死定义1. 系列心电图检查提示新出现的病理性Q波，患者可有或可不记得有任何症状，心肌坏死生化标志物可已降至正常。2. 病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。  你的治疗方案? 急诊监护（心电、血压、尿量等血流动力学监测） 镇痛、降压（≤100—120mmHg/平均压60—70mmHg或保证重要器官灌注的最低水平） β阻滞剂，降低dp/dt 处理和预防并发症 I/II型:手术; III型:保守药物/手术 Case#4 一位57岁男性，因持续胸痛半小时来到急诊室，发病前他正在购物，胸痛为压榨性，放射到左臂，伴气急、轻度头晕、恶心、大汗。1天前患者刚从当地医院出院，当时的入院诊断也是胸痛，出院诊断排除冠心病。 Case #4 你的诊断和鉴别诊断? 你的问诊和查体重点是什么？ 你准备做什么辅助检查？为什么？ 你的治疗方案? 问诊：危险因素？ 既往史：高血压、高脂血症，8年前曾行CAG提示轻度冠脉病变，平常服用阿司匹林和硝酸甘油 个人史：嗜烟25包×年 家族史：父亲50岁时发生AMI。 上次住院情况 两天前因类似胸痛症状于当地社区医院住院。 当时除了胸痛外还有咳嗽、咳痰、寒战。 当时曾行平板运动试验并记录心电图显示正常。 按肺炎治疗后好转出院。 体格检查 胸部触诊（—） 心肺无异常发现 你的第一印象是什么？ 你打算给予什么处理？ 你的第一印象 急性冠脉综合征？ 症状 危险因素 如何看待当地医院的运动试验阴性结果？运动负荷足够吗？ 主动脉夹层？ 肺栓塞？ 气胸？ 心包炎？ 急诊辅助检查 心电图 胸片 CK，CK-MB，cTnI，D-dimer 急诊辅助检查 胸片： 双肺纹理清，未见肺水肿或气胸 初步治疗 给予吸氧，含服硝酸甘油3片，口服阿斯匹林300mg，倍他乐克静推，胸痛无缓解。 吗啡5mg静推，胸痛略缓解。 硝酸甘油微泵，并再次静推吗啡，入院20分钟复查心电图同入院时表现。 入院后50分钟，再次复查心电图 血清心肌损伤标志物 cTnI 0.8u/L（0—0.4u/L) CK 470u/L，CK-MB 48u/L（2—25u/L） 立即冠脉造影 LAD（左前降支）开口处60%狭窄，第一对角支开口以远99%狭窄 RCA（右冠）中段80%狭窄，远端40%狭窄 LCA（左旋支）50%狭窄，第一钝緣支70%狭窄 Case#4的诊断？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死。 你有什么体会？ 如何看待辅助检查结果 1。运动负荷试验的解读 2。动态观察心电图的重要性 运动负荷试验的解读 标准的运动负荷试验 敏感性60%（40-90%），与冠脉病变严重程度、运动负荷和抗缺血药物相关 特异性84% Case#5 王某，女性，60岁，既往有“安装起搏器”史3年，因无明显诱因突发左侧胸痛放射至背部伴胸闷、气短2小时来诊。当地行心电图示T波低平