ICU患者的镇痛镇静治疗.ppt

杰克逊死于丙泊酚 高选择性 目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 没有明显心血管抑制及停药后反跳 半衰期较短 昂贵 α2受体激动剂右美托咪定 右美托咪定作用机制 降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用 蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系 谵妄治疗：氟哌啶醇 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 2－10mg 2-4h可重复 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。 2012年美国重症医学年会 “iPAD指南” (ICU pain agitation delirium) 建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄 ICU镇静治疗推荐意见 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。 镇静镇痛体会 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 谵妄状态必须及时治疗 密切监测 考虑药物对脏器功能的影响 每日唤醒计划 镇 痛 镇 静 治疗谵妄 免疫调理 器官保护 谢 谢 聆 听 躁动患者 口头劝说 仍然躁动 检查呼吸机 仍然躁动 疼痛测试 无疼痛 调整呼吸机 治疗疼痛 镇静 患者安静 躁动的可逆因素 疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。 所以美国的ICU指南中强调使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。我们国内的指南中讲到作为ICU的医生，我们时刻要牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，指南的推荐意见1就指出镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分及常规治疗。而并非辅助治疗。 疼痛导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等，甚至影响呼吸功能。是引起焦虑、躁动、精神障碍及痛苦记忆的主要原因之一。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 * * 蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。 右美托咪啶能够降低位于蓝斑核的去甲肾上腺素能细胞的活性，减少去甲肾上腺素的释放，降低交感神经系统的活性，发挥镇静、催眠、抗焦虑作用。 主观评价 镇静评价量表 SAS (Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分） RASS（Richmond agitation-sedation scale)( Richmond 烦躁-镇静评分） MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分） Ramsay评分 客观评价 脑电图(BIS) 心率变异性 食道下段收缩性 Ramsay镇静分级 1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 (British Journal of Intensive Care. 1992,516) Riker镇静和躁动评分 SAS 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤