《呼吸机的临床应用》.doc

呼吸机的临床应用 一、机械通气的目的 （一）生理目的 1. 支持或维持肺部的气体交换： ①维持正常肺泡通气，使PaC O２和pH 保持在正常范围。 ②维持正常动脉血氧合，Sa O２ 90 %，Pa O２ 60 mm Hg。 2. 增加肺容量： ①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。 ②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。 3. 减少呼吸功能： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。 （二）临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症， 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳 5. 手术麻醉及ICU 的某些操作、疾病，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。 6. 降低全身或心肌的氧耗量： 7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。 二、 机械通气的适应证 （一）预防性通气治疗：指征： 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克； ②严重的颅外伤； ③严重的 COPD 患者腹部手术后； ④术后严重的败血症； ⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 ①心脏术后； ②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后 （二）治疗性通气治疗：指征： 1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： ① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。（这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。） ②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO２为 0.6 时，PaO２ 60 mm Hg，可考虑机械通气。 ③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。 ④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭： ①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。 ②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林－巴利综合征等，由于神经传导功能 受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO２潴留。 ③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。 三、机械通气的禁忌证 通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌： 巨大肺大泡或肺囊肿 张力性气胸伴 / 不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。 ③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 ④ 活动性肺结核播散。 四、机械通气治疗和呼吸机的调节 一、吸入氧浓度（FiO２） 机械通气初吸入氧浓度设定在较高水平， FiO２调至 0.7－1.0，保证组织适当的氧合。测第一次血气后，FiO２逐渐降低，使PaO２维持可接受水平，即PaO２ 60 mm Hg。（如FiO２在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。） 二、潮气量（Tidal Volume，VＴ） 常规设定 VＴ 为 10 －15 ml /kg 体重。机械通气的 VＴ 大于自主呼吸时的 VＴ（5 －8 ml/kg 体重），目的为预防肺泡塌陷。（肺顺应性显著减少的疾病。较大 VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。） 三、呼吸频率 （Respiratory Rate, R R） R R 设置接近生理呼吸频率，即 10 －20 次/分。通气治疗初需完全通气支持。按VT大小来决定 R R，呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO２和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整RR。（ COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的VT以防止因为气道压增加而产生的气压伤） 四、灵敏度（Sensitivity） 灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。 （一）压力触发（Pressure -Trigger） 灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm H２O。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度太高，