不典型心肌梗塞的心电图改变.ppt

不典型心肌梗塞的临床诊断 青岛大学医学院附属医院 急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛（UAP） ST段抬高性MI（STEMI） 急性心肌梗塞 非ST段抬高MI（NSTEMI） 心肌梗塞的诊断依据 症状 心电图改变 血清标记物 在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值。 某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，易导致误诊或漏诊。 心肌梗塞的概念更新 只要反映心肌坏死的指标阳性就可以认 为发生了心肌梗塞, 梗塞范围不限 肌钙蛋白 心肌梗塞的概念更新 透壁性心肌梗塞 非透壁性心肌梗塞 Q波性心肌梗塞 非Q波性心肌梗塞 ST段抬高性心肌梗塞 ST段非抬高性心肌梗塞 不典型心肌梗塞的临床表现 心肌梗塞的起病不典型 典型的急性心肌梗塞的表现： 1、胸痛 2、心电图 3、心肌酶谱 不典型心肌梗塞主要表现为： 症状不典型（非/无疼痛） 心电图不典型 急性心肌梗塞症状/起病不典型 急性心肌梗塞的典型起病： 前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等； 胸疼：部位：胸部、胸骨后； 性质：缩窄、压榨、闷痛、窒息感，刺痛刀割烧灼感； 持续时间：长、30分钟； 缓解因素：休息/药物不缓解； 放射：左臂尺侧、左侧腕部、手掌及手指、头颈部； 急性心肌梗塞症状/起病不典型 急性心肌梗塞的不典型起病： 有关因素： 老年80岁; 糖尿病; 脑血管病患者； 手术麻醉恢复后； 脱水酸中毒； 个体差异、多支病变、职业？等 急性心肌梗塞症状/起病不典型 不典型心梗的具体表现： 1、无症状：无任何症状，查体发现； 2、晕 厥：多见下壁心梗急性期，迷走神经张 力较高；与缓慢性心律失常有关； 3、低血压或休克：患者感虚弱、头晕、或意 识障碍，血压低，或有休克的表现； 急性心肌梗塞起病症状的不典型 4、 心力衰竭：多为急性左心衰竭，发病突然，事 先无先兆，有的数小时或数日前曾有过心绞痛； 具有典型急性肺水肿表现； 5、脑供血障碍：肢体无力、意识迟钝、轻度偏瘫， 多见于脑动脉硬化的年老患者； 6、消化系统症状： 恶心呕吐，腹痛等，常见于下壁 心梗； 7、心律失常：各种快速和缓慢心律失常为起始症状 心肌梗塞心电图不典型 长期以来人们认为心电图出现病理性Q波是诊断透壁性心肌梗塞的重要依据。 大量的心电图资料和尸检资料对比研究发现，以病理性Q波作为透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞的鉴别诊断依据既不敏感又不特异。 采用Q波性心梗（QMI）和无Q波性心梗（NQMI）取代传统的透壁心梗和心内膜下心梗。 心肌梗塞Q波的形成 及无Q波心梗的机理 病理性Q波： 宽度＞0.04s, 深度＞后继R波的1/4; 某个部位的心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心肌除极平均向量背离该部位，形成梗塞向量，如果坏死心肌部位位于QRS起始40ms除极部位，且坏死心肌的面积够大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波（病理性Q波）。 心肌梗塞Q波的形成 及无Q波心梗的机理 一、Q波形成的条件： 1、梗塞的范围：梗塞直径＞25－30mm，才会出现病理性Q波； 2、梗塞的深度：左室心内膜下区约占左室壁厚度的1/2，，以往认为心内膜下区为电静止区，故梗塞厚度＞左室厚度的50％才会出现病理性Q波； 3、梗塞部位位于QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括：室间隔、左右室前壁、左右室心尖部和左室侧壁；此部位心梗深度和直径达到上述条件时出现病理性Q波。 心肌梗塞Q波的形成 及Q波心梗的机理 二、心肌梗塞不出现Q波的机理 1、梗塞面积太小：直径≤25mm，累及左室面积≤10％