理赔调查细则.pdf

理 赔 调 查 细 则 （一）调查的基本原则 1、调查前一天安排调查路线，尽量作到省时、省力、省钱。同时应明确调 查的方向及重点，并准备好有关书面资料，如病史资料复印件、客户授 权书、介绍信等，必要时应准备后摄影摄像工具。 2 、如有特殊情况需加紧调查的，务必尽快安排调查。 3、注意协调、沟通，除与相应审核员协调沟通外，更应注意与被调查单位、 医院、司法部门、同业的间的关系,特别是医院方面的协调沟通，力争作 到不损害医院利益。 4 、调查过程中应不显声色，不直接回答关于理赔结果的问题。对与案情无 关人员不泄露相关信息。 5、凡需要发现、提取、保全现场痕迹及物品的调查案件，调查员应当及时 赶赴现场查勘。必须以笔录、照相、制图、录相等方式记录现场的原始 状态，相关文件应尽量要求相关机构盖章或见证人签字。 6、调查取证一般须由单人进行，如有必要也可双人共同进行。调查时必须 本着迅速及时、实事求是、遵纪守法的原则。 7、明确事故原因，即判明事故性质，界定事故责任，确认是否属于保险给 付的范围。 8、见人，即见到被保险人本人或事故处理的具体经办人。 9、见状见证，即见到被保险人由于保险事故所造成的状况（疾病或残疾）； 见到相应的原始凭证及原始依据。如原始依据不足应有对二个以上相互 的间无利害关系的知情人的调查记录，记录应要求被调查人签名认可。 调查员在调查过程中应对被调查员的情况、证据的取得、来源、调查结 论等事项进行保密，且不得就保险金给付事项做出任何形式的承诺。 10、 作调查笔录，详细记录查勘时间、地点、参加人员和查勘的目的、内 容、结果等。调查笔录必须由实地调查者双人签名，并遵循回避原则。 11、 在调查中注意收集市场等方面的情况，遇到重大事项应及时上报，以 利公司及时做决策。 12、 对于医疗险赔案的医疗病史复印和摘抄工作，可视情况由具有医学知 识背景的理赔人员单人进行。 第 1 页 共 9 页 2012-3-13 保密 13、 案件中存有伤残、死亡、医疗等情况并需要鉴定的，应及时聘请专门 机构或专业人员进行鉴定。 （二）调查类别 依调查内容可分为投保前的调查与出险后的理赔调查，兹分述如后： 1、投保前的调查重点： 一. 被保险人身份的确定核对身份证件。 二. 被保险人的投保动机，投保经过。 三. 被保险人身体状况外观观察。 四. 被保险人的健康状况是否曾经疾病治疗。 五. 被保险人的职业内容与工作环境。 六. 被保险人的生活习惯与生活环境。 七. 要保险人的经济状况收入、资产等。 八. 被保险人的交通工具。 九. 身故受益人与被保险人的关系。 2 、理赔调查 理赔调查可分为：医疗调查、残废调查、死亡调查等，其调查方向与重 点如下： 一. 医疗调查：分为伤害医疗与住院医疗。 1、伤害医疗调查：分为伤害医疗与住院医疗。 (1) 伤害事故调查： (a) 确定伤者是否为被保险人。 (b) 确定有无受伤的事实。 (c) 是否在工作中受伤。 (d) 受伤的情形、程度。 (e) 事故在保险人责任期内发生。 (2) 医疗调查： (a) 治疗地点。 (b) 病历号码。