建筑施工特种作业人员换证体检表.doc

附件二 天津市建筑施工特种作业人员体检表 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处 从事工种 从事本工种工龄 身份 证号 工作单位 联系电话 既 往 病 史 经体检人如实申告和医师检查 体检人 □具有 □不具有下列疾病或情况 体检人签字 医师签字 □心脏病 □高血压 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □痴呆 □突发性昏厥症 □恐高症 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □肢体残疾 □功能受限者 □影响特种作业人员肢体活动的神经系统等疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 视 力 左 裸视 矫正 听力 左 右 右 裸视 矫正 辨色 彩色图案及编码： 单色识别： 身 高 厘米 血 压 mHg 心 率 次/分 躯干、颈部 和四肢 神经系统 心肺透视 心电图检查 体检结论 （记录附后） 负责医师签字 体检医院(盖章) 年 月 日 填表日期： 年 月 日 序号： 注意：1.此表由体检人员携带，到卫生部门认可的二级乙等以上医院进行体检，加盖医院印章。体检合格者方可参加特种作业资格证书延期复核。 2.体检人员填写个人信息时应使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整 3.标注“□”符号的选择项目，选择后在“□”打“√” 4.此表作为延期复核申报要件存档。