科室医疗质量管理与持续改进(定稿).pdf

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

南充东方医院

医疗质量管理与持续改进记录表

（临床、医技科室）

科室：

年度：

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专

职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指

标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控

制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，

并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质

量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

目录

1、科室医疗质量与安全管理制度

2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工

3、科室医疗质量管理小组职责

4、科室质控员职责

5、科室质量与安全管理小组活动内容

6、科室质量与安全管理小组活动要求

7、年度科室质量控制计划

8、每月医疗质量控制重点

9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录

10、科室质量与安全管理小组专题活动记录

11、医疗质量主要指标月报表

12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录

13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查）

14、各职能部门日常监管整改记录

15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

科室医疗质量与安全管理制度

1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量

进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认

真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，

并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体

的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学

习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医

嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对

护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

5、医疗质量与安全管理重点项目：

1）医疗制度、医疗技术

（1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师

查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查

对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。