3、福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表.doc

附件3 编号：FJAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础 设施工程安全监督申请表 建设单位： 法定代表人： 填表日期： 福建省住房和城乡建设厅 制 编号说明，AQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如AQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程安全监督。区县标识的代码为两个字母，由各设区市确定。报，报证明材料为， 工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 或市政长度（m） 地上面积 地上层数 地下面积 地下层数 合同价格（万元） 栋数 工程类型 □住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型 按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其它 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体 □其它 基础类型 □独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 □桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定 代表人 联系电话 项目 负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 证明文件及材料 是否齐备 施工合同 □是否 监理合同 □是否 建筑施工企业安全生产许可证 □是否 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 □是否 建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划 □是否 按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同 □是否 工伤保险参保证明 □是否 施工组织设计 □是否 危险性较大的分部分项工程清单 □是否 质量安全技术措施审核表 □是否 施工图审查合格书 □是否 建设单位意见 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程安全监督。 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日 安全监督机构意见 经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日 - 17 -