直肠癌靶区设计与勾画..docx

直肠癌靶区设计与勾画基本原则Joey G. Bazan， Albert C. Koong， Daniel T. Chang靶区设计与勾画基本原则体格检查是直肠癌分期、放疗计划制订和实施的重要部分，与影像学检查同样重要。对于体检可们及的直肠肿瘤，应需注意病灶距肛缘的距离。盆腔CT可以评价直肠原发肿瘤和区域淋巴结的状态。PET或PET/CT可以很好地显示病灶范围，故己越来越多地运用于直肠分期和靶区勾画。然而PET显示低摄取的区域并不能取代体格检查的结果相CT发现的异常病灶。MRI可用来评价直肠肿瘤浸润至直肠系膜脂肪层（T3期）、邻近器官（T4期）以及评估手术阴性切缘的情况，正越来越多地用于直肠癌的术前分期。MR的影像融合对制定治疗计划也有一定的帮助。应采用CT模拟定位（采用静脉造影剂）用于盆腔血管和GTV的靶区勾画。PET/CT的影像融合也有助于靶区的勾画。同时CT模拟定位时应在肛门处放置标记。为确保摆位的可重复性，患者可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置。采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射。膀脱充盈/排空状态在放疗时也需要考虑，尤其是使用调强放疗时。膀脱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀脱排空状态时可得到更好的重复性。靶区（包括GTV和CTV）应在计划CT图像上逐层勾画。直肠癌放疗推荐的CTV 靶区范围见表17.1 和17.2。推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）。推荐的T3期和T4期PTV（高度危险）剂量分别为50.4Gy（ 1.8Gy/次）来日54-55.8Gy（1.8Gy/次），见表17.1 和17.2。表17.1直肠癌术前放疗推荐靶区范围：靶区定义和描述GTV（大体肿瘤区）原发病灶：所有在体检和影像学发现的肿瘤。区域淋巴结病灶：所有可见的直肠周围和受累的髂淋巴结；包括任何可疑的淋巴结转移灶（即使未行活检证实）。CTV（高度危险）至少GTV在内的1.5-2cm远端和近端范围.应包括在此范围的完整的直肠、直肠系膜、骶前区，但不包括未受累的骨、肌肉、空气。肿瘤浸润邻近器官时，应包括浸润的邻近器官处肿癌外1-2cm范围。应考虑包括完整的骶前区和直肠系膜区。任何在CT和PET上可见的直肠系膜淋巴结应包括在内。CTV（一般危险）T3期应包括完整的直肠系膜和；左、右侧髂内淋巴引流区；有直肠前器官侵犯的T4期应包括左、右侧髂外淋巴引流区。对T4期病灶，应包括浸润的邻近器官处肿瘤外1-2cm范围。上界：应包括完整的直肠和直肠系膜（通常位于L5/S1处）以及直肠病灶上至少2cm范围；下界：盆底或至少直肠病灶下2cm范围。对于淋巴引流区的勾画，应包括髂血管外O.7cm边界（除外肌肉和骨）。对于髂外淋巴引流区的勾画，需要包括髂外血管前、侧方各加1cm边界；任何邻近的小淋巴结应包括在内。前界：考虑到膀胱和直肠的充盈状态的变化，应包括1-1.5cm的膀胱范围。需要包括髂内、外血管之间1.8cm宽的闭孔淋巴结区。PTV依据摆位精确性、影像验证的频率、IGRT的使用等情况，应在CTV外加O.5-1cm范围。可考虑采用同期瘤床加量的IMRT技术，如：T3NO-l：PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次，共25次）；PTV（高度危险）剂量为50Gy（2Gy/次，共25次）。T4NO-l：PTV（一般危险）剂量为45.9Gy（ 1.7Gy/次，共27次）；PTV（高度危险）剂量为54Gy（2Gy/次，共27次）。对于直肠癌术后放疗（图17.3），推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）；推荐的PTV（高度危险）剂量至少为50.4Gy（1.8Gy/次），应考虑54-55.8Gy（1.8Gy/次）；推荐的PTV（切缘阳性或肉眼残留）剂量为54-59.4Gy（1.8Gy/次）；可考虑采用同期瘤床加量的IMRT技术，如：PTV （一般危险）剂量为45.9Gy（1.7Gy/次，共27次）；PTV（高度危险）剂量为54Gy（2Gy/次，共27次）。表17.2直肠癌术后放疗推荐靶区范围：靶区定义和描述GTV（切缘阳性或肉眼残留）镜下切缘阳性或肉眼残留的区域+1～2cm边界，但不包括未受累的骨、肌肉、空腔或空隙。CTV（高度危险）包括所有残留的直肠（直肠保留手术）、直肠系膜区、骶前区，但不包括未受累的骨、肌肉、空腔或空隙。应考虑包括完整的骶前区和直肠系膜区。CTV（一般危险）T3期应包括完整的直肠系膜和；左、右侧髂内淋巴引流区；有直肠前器官侵犯的T4期应包括左、右侧髂外淋巴引流区上界：应包括完整的直肠和直肠系膜（通常位于L5/S1处）和吻合口上至少1cm范围；下界：盆底或吻合口/直肠残端下至少lcm范围，腹会阴联合切除术时应包括会阴部瘢痕，瘢痕处应放置标记对于淋巴引流区的勾画，应包括髂血管外O.7cm边界（除外肌肉和骨）；对于